复方异丙托溴铵对支气管哮喘重度急性发作初始治疗的作用

李道海，梁子敬，林锦潮，彭 翔

（广州医学院第一附属医院急诊科，广东 广州 510120）

支气管哮喘（简称“哮喘”）急性发作是急诊科常见的急症和重症。对哮喘重度急性发作患者，需尽早采取紧急有效的初始治疗以缓解症状和防止病情进一步恶化和死亡。目前对于哮喘急性发作的初始治疗，特别是最初几小时，多个指南[1-3]都推荐速效β2受体激动剂和抗胆碱能药物联合使用。但这种联合用药是否产生协同作用在国外多个临床研究中结果并不一致[4-9]，国内很少见有关报道和研究。2008年1月至2010年12月，我科对哮喘重度急性发作患者在初始治疗时随机采用复方异丙托溴铵(含沙丁胺醇2.5 mg和异丙托溴铵0.5 mg)或沙丁胺醇雾化吸入，现对其治疗效果进行了比较研究。

1 资料与方法

1.1 一般资料 按照中国支气管哮喘防治指南哮喘急性发作时病情严重程度的分级标准[1]，纳入符合哮喘重度急性发作患者106例。患者随机（抽签法）分为治疗组和对照组。治疗组54例，男34例，女20例，年龄18～65岁，平均45岁；对照组52例，男33例，女19例，年龄20～65岁，平均44岁。两组患者性别、年龄差异无统计学意义。两组患者在就诊前哮喘患病时间、既往急诊就诊次数、本次就诊前用药、发病诱因以及本次发作到就诊的时间间隔等方面差异亦无统计学意义。

1.2 治疗方法 就诊后迅速采集病史和体检，立即予吸氧，根据症状、体征和脉搏血氧饱和度确定诊断和病情分级后，对照组患者使用沙丁胺醇2.5mg加生理盐水4.5 ml至总量5 ml；治疗组使用复方异丙托溴铵溶液2.5 ml（可必特溶液1支，含沙丁胺醇2.5 mg和异丙托溴铵0.5 mg），加生理盐水2.5 ml至总量5 ml。两组患者都采用氧气驱动雾化吸入，氧流量6 L/min，每20 min一次，连续3次。两组患者都常规吸氧4 L/min，同时予静脉输注糖皮质激素甲强龙120 mg。治疗前、开始治疗后35 min(第2次雾化后)、70 min和120 min时，分别评估患者血压、心率、呼吸频率和脉搏血氧饱和度等各项生命体征变化以及症状缓解情况。治疗后行床边胸片排除影响治疗的其他重要因素或并发症（如气胸、胸积液或重症肺炎等）。

1.3 观察指标 询问患者主观感觉和症状（喘息、气促、胸闷）缓解程度，观察患者说话方式、精神状态、辅助呼吸肌活动情况和肺部哮鸣音改变情况，床边心电监测患者血压、心率、呼吸频率和经皮脉搏血氧饱和度(SpO2)。记录两组患者入院率和不良反应。

1.4 疗效判断 患者经治疗后，静息时气短、气喘和胸闷症状消失，辅助呼吸肌活动消失，哮鸣音明显减少，呼吸频率＜20次/min，心率＜100次/min，SpO2＞95%，归为缓解；症状不变或继续加重者为无效。

1.5 统计学处理 应用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间均数比较用成组t检验；计数资料的比较用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后生命体征变化 在治疗前和治疗120 min时，治疗组与对照组相比（即第4列与第2列相比、第5列与第3列相比），患者血压、心率、呼吸频率和SpO2等指标无统计学意义（P＞0.05）；但两组患者治疗前后相比（即第3列与第2列相比、第5列与第4列相比），各项指标有明显改善，差异有统计学意义（P值均＜0.05），见表1。

表1 患者治疗前和治疗120 min时生命体征的变化（±s）

表1 患者治疗前和治疗120 min时生命体征的变化（±s）

注：两组各项指标治疗前后相比，各项P值均＜0.05；相同时间点的各项指标治疗组与对照组相比较，各项P值均＞0.05；*所有血氧饱和度监测都在吸氧4 L/min时测定。1 mmHg=0.133 kPa。

项目 对照组（n=52）治疗前120 min治疗组(n=54)治疗前120 min收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）心率(次/min)呼吸频率(次/min)SpO2（%）*129±16.978.3±12.3119.6±15.225.6±4.586.2±2.5118±14.774.5±10.795.1±14.117.8±3.397.5±1.7128±15.582.5±11.2118.7±15.525.5±4.785.7±2.3116±12.673.5±9.893.5±14.217.6±3.297.8±1.8

2.2 两种方法治疗效果比较 两组患者在开始治疗后35 min和70 min时，治疗组缓解率比对照组明显增高（P均＜0.05）；治疗120 min时，两组缓解率都较高（＞85%），但差异无统计学意义，见表2。

表2 两种疗法治疗哮喘重度急性发作各时间点症状缓解率比较[例（%）]

2.3 不良反应 两组各有1例患者出现心悸，未发现其他明显不良反应。

3 讨 论

重症哮喘的病理生理主要包括支气管收缩、炎症、黏液阻塞，但只有支气管收缩和炎症对药物治疗有反应[2]。哮喘重度急性发作患者需要进行紧急和有效的积极治疗，初始治疗的目的在于缓解症状、解除气流受限和低氧血症，应同时给予吸氧、支气管舒张药和糖皮质激素[1，3]。糖皮质激素是用于哮喘急性发作控制哮喘炎症时唯一证实有效的治疗措施，但糖皮质激素在使用后6～12 h才产生明显抗炎效果，需要早期使用[2]。因此，初始治疗时，早期使用支气管舒张剂为缓解症状、解除气流受限和低氧血症的主要方法。

沙丁胺醇是速效β2受体激动剂，舒张支气管作用起效迅速，副作用少。异丙托溴铵是一种抗胆碱能的支气管舒张剂，起效相对较慢(大约20 min)，30～90 min达疗效高峰且无全身副作用。一项Meta分析[10]显示使用异丙托溴铵治疗可减少患者住院率，特别是对于重症哮喘患者。另有研究显示，与单独使用速效β2受体激动剂治疗哮喘相比，异丙托溴铵与速效β2受体激动剂联合使用能使肺功能有轻度的临床改善[11]。因此，理论上，联合使用异丙托溴铵与速效β2受体激动剂应该对支气管舒张产生协同作用。但这种联合用药是否产生协同作用在多个临床研究中结果并不一致[4-9]。

本研究只纳入哮喘重度急性发作患者，对照组每次使用沙丁胺醇2.5 mg，治疗组每次使用复方异丙托溴铵1支（含沙丁胺醇2.5 mg和异丙托溴铵0.5 mg）。本研究显示，在哮喘重度急性发作患者初始治疗时，两组患者生命体征在治疗120 min后较治疗前有明显改善；两组患者在120 min时症状缓解率都较高（都达到85%以上），但两组差异无统计学意义；但在35 min和70 min时，治疗组比对照组有更高的缓解率，这与部分文献[8-9]报道结果一致。因此，研究表明，在哮喘重度急性发作时，联合雾化吸入速效β2受体激动剂和抗胆碱能药物，能更迅速使临床症状有效缓解，两者在治疗早期起到协同促进支气管舒张作用。随着气道痉挛的逐渐（部分）缓解，之后剩余的可逆的痉挛或狭窄，由单独的速效β2受体激动剂产生的支气管舒张作用，可能已足以使临床症状缓解，因此，大多数患者随着气道狭窄的逐渐减轻，在120 min时及之后，单独使用速效β2受体激动剂与联合使用相比，两者疗效此时无明显差别。

部分研究[7-9]显示两种方法疗效无差异，可能与纳入的轻中度患者较多没有进一步分层比较有关，因为对于大量轻中度患者，单独使用速效β2受体激动剂可能已经能够产生足够的支气管舒张作用，使临床症状缓解，在此基础上再联合使用抗胆碱能制剂并无其用武之地。因此，当不同严重程度的哮喘急性发作患者一起进行比较时，可能由此产生两种治疗方法无差异的结论。反之，也说明了哮喘重度急性发作的患者可能更有必要联合用药。

因此，哮喘重度急性发作患者在急诊科初始治疗时，反复雾化吸入复方异丙托溴铵（即β2受体激动剂和抗胆碱能制剂联合使用），能更迅速有效早期缓解患者临床症状，优于单独使用β2受体激动剂，是急救时迅速有效的治疗措施。

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