腹腔镜治疗上尿路结石58例临床观察

陈宁，张国庆

(海南省农垦总医院泌尿外科，海南海口570311)

腹腔镜治疗上尿路结石58例临床观察

陈宁，张国庆

(海南省农垦总医院泌尿外科，海南海口570311)

目的探讨腹腔镜治疗上尿路结石的疗效及安全性。方法2008年1月至2011年2月我科采用腹腔镜治疗58例肾盂和输尿管上段结石患者，其中肾盂结石22例(A组)，输尿管上段结石20例(B组)，肾盂伴输尿管上段结石16例(C组)。回顾性分析三组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流管拔除时间、术后肠道恢复时间和并发症等指标。结果58例患者全部顺利完成手术，A、B、C三组的手术时间分别为(134.6±33.2)min、(82.5±20.2)min和(142.3±37.1)min，其中B组明显短于A组或C组(P＜0.05)；术中出血量分别为(39.7±30.1)ml、(30.9±10.2)ml和(38.2±33.5)ml，三组差异无统计学意义(P＞0.05)；术后引流管拔除时间分别为(3.1±0.8)d、(2.9±1.2)d和(3.3±0.7)d，三组差异无统计学意义(P＞0.05)。三组患者术后均无严重并发症，随访4～27个月，腹部疼痛和血尿消失，复查静脉尿路造影未见上尿路结石，肾盂和输尿管积液于6个月内均消失，未发现肠粘连等并发症。结论腹腔镜治疗肾盂和上段输尿管结石疗效显著，安全可行，是上尿路结石首选的外科治疗方案。

肾盂结石；输尿管上段结石；腹腔镜

上尿路结石是泌尿外科的常见疾病，主要包括肾盂和输尿管上段结石，对于结石长径＞1 cm的复杂结石多需手术治疗，目前，腹腔镜手术已涉及到泌尿外科的各个方面，并基本取代传统的开放性手术[1]。我科采用腹腔镜治疗58例肾盂和输尿管上段结石患者，取得较满意的效果，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料2008年1月至2011年2月我科收治58例肾盂和输尿管上段结石患者，均表现为不同程度的腹部疼痛并伴有血尿，其中男性39例，女性19例；年龄39～71岁，平均(53.2±15.7)岁；体重指数(BMI)19.1～25.5 kg/m2，平均22.3 kg/m2；病程6个月～7年；肾盂结石22例(A组)，输尿管上段结石20例(B组)，肾盂伴输尿管上段结石16例(C组)。58例患者术前均经腹部平片(KUB)和静脉尿路造影(IVU)明确诊断上尿路结石以及结石的具体位置，结石大小1.1 cm×1.4 cm～1.5 cm×2.6 cm，27例伴积液2.8～4.4 cm。本组病例选择标准：(1)体外冲击波碎石(ESWL)无效的质硬结石；(2)不适合行输尿管镜的输尿管上段结石及肾盂结石；(3)不适合行经皮肾镜的肾盂输尿管连接部结石及伴有连接部狭窄者；(4)无严重心肺功能不全，无其他手术禁忌证。

1.2 手术方法采用三孔法或四孔法腹腔镜肾盂、输尿管切开取石术。每例患者术前均行腹部平片定位检查并留置胃管。气管插管全身麻醉，留置导尿管，健侧卧位，第一穿刺点位于第十二肋缘下2.0 cm与腰大肌外缘，切口长约2.0 cm，分开肌层及腰背筋膜进入腹膜后间隙，置入可视性扩张器，注入气体500～800 ml，扩张后取出。第二穿刺点位于腋中线距髂嵴上缘2.0 cm，左手食指的引导下刺入10 mm穿刺套管。第三穿刺点位于第十二肋缘下2.0 cm与腋前线交界处，在左手食指的引导下刺入5 mm穿刺套管，必要时加做腋前线第四穿刺孔，刺入5 mm穿刺套管，以利暴露肾窦内肾盂。第一穿刺点置入10 mm穿刺套管后全层缝合肌层和腰背筋膜以免漏气。术中CO2压力维持在14～15 mmHg(1 mmHg= 0133 kPa)，腹腔镜镜头置于髂嵴上缘穿刺点，第一、三穿刺点为工作套管。自上而下剥离腹膜后间隙的脂肪，显露并切开肾周筋膜，以超声刀向上游离并剔除部分肾脂肪囊充分显露肾盂，游离肾周脂肪后于肾下极寻找输尿管。用腔内切开刀纵向切开肾盂后壁至合适长度，置入9 F输尿管软镜观察结石的位置后，取石钳取出肾盂内结石置于腰大肌表面。由近端向远端纵行切开病变处肾盂或输尿管，将结石取出。确认结石取尽后，经该切口放置F6/F7双J管，确认远端进入膀胱，近端进入肾盂。肾盂或输尿管壁切口用3-0或4-0可吸收缝线间断缝合，关闭切口，确认无漏尿。结石由样本袋取出，用生理盐水冲洗，降低CO2压力，检查有无出血，后腹腔置入引流管，拔出Trocar，逐层缝合关闭切口。留置后腹腔引流管3～7 d，引流量少于10 ml时拔出。

1.3 观察指标分别观察三组患者的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后引流臂拔除时间、术后肠道恢复时间和术后并发症等指标。随访至少3个月，复查KUB和IVU等相关检查。

1.4 统计学方法采用SPSS11.0软件进行处理。计量资料用均数±标准差表示，三组之间比较用单因素方差检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的手术情况比较全部患者手术均获成功，无腹腔内脏损伤、大出血及感染等并发症发生。B组手术时间最短，分别与A组或C组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)，而术中出血、术后住院时间、肠道恢复时间和拔除引流管时间3组差异均无统计学意义(P＞0.05)。A组1例术后漏尿，未给予特殊处理，于术后第5天自行缓解；B组l例排尿时左腰胀痛，对症治疗后好转；C组1例拔除导尿管后有尿急尿痛，对症治疗后好转。所有患者出院前均复查KUB。4～8周后在膀胱镜下取出双J管，未出现不适症状。见表1。

表1 三组患者的手术情况比较

表1 三组患者的手术情况比较

2.2 随访情况对所有患者随访4～27个月，平均13.3个月，腹部疼痛和血尿消失，术后3个月复查B超、KUB和IVU，未见上尿路结石，22例积液消失，5例积液较前明显改善(1.1～1.9 cm)，6个月后积液均消失。未发现肠粘连等并发症。

3 讨论

腹腔镜下肾盂和输尿管切开取石术中，准确快速地找到结石段输尿管是手术成功的关键。术前KUB可大致确定结石的位置，配合IVU能够更准确地定位。经后腹膜腹腔镜手术的视野清晰、手术空间大，有利于暴露及操作，不亚于传统开放性手术。郑珉等[2]报道对比腹腔镜与传统开放手术治疗肾盂结石，结果显示两者取石率相同，而前者在术中出血量(平均108.89 ml)和术后住院时间(平均5.47 d)有明显优势。虞学助等[3]报道37例复杂性输尿管上段结石并肾盂输尿管上段积水，手术时间为(74.25±28.48)min，手术成功率达96%，1个月后复查的一次结石清除率为100%。作者认为后腹腔镜输尿管切开取石术是微创手术，其最大优势是与开放手术具有同样的效果，一次手术可完整取净结石，可作为开放手术的替代方法。本组58例肾盂和输尿管上段结石患者均成功实施腹腔镜下取石术，肾盂结石组、输尿管上段结石组和肾盂伴输尿管上段结石组的平均手术时间分别为134.6 min、82.5 min和142.3 min(P＜0.05)，平均术中出血量分别为39.7 ml、30.9 ml和38.2 ml(P＞0.05)，术后引流管平均拔除时间分别为3.1、2.9和3.3 d (P＞0.05)，既往上尿路结石的临床症状消失，尤其在术后4～27个月随访未发现上尿路结石，6个月内肾盂和输尿管积液均消失，再次证实腹腔镜手术治疗的疗效满意。在手术安全性和术后并发症方面，全组患者均顺利完成手术，术后仅轻微的尿路不适症状，对症处理即可缓解；术后随访亦未发现肠粘连等并发症。

随着技术和泌尿外科器械的发展，腹腔镜治疗上尿路结石的术式呈现多样化，其中包括经肠系膜途径行左输尿管结石切开取石术[4]、经脐单孔腹腔镜肾盂输尿管切开取石术[5-6]等，但目前仍只是小样本的报道，其中经脐单孔腹腔镜对器械和操作医师的要求较高，尚未广泛在临床上开展，但其美观效果更优于传统腹腔镜手术，具有较好的应用前景。

综上所述，腹腔镜下肾输尿管切开取石术的疗效满意，适合上尿路结石(肾盂、输尿管上段或两者混合)的治疗，具有术后恢复快、住院时间短以及并发症少的优势，推荐基层医院广泛开展。

[1]郭园园,关超.泌尿外科腹腔镜手术的应用进展[J].蚌埠医学院学报,2011,36(5)：542-544.

[2]郑珉,陈寅,陈轶欣,等.腹腔镜手术治疗鹿角形肾结石33例临床报告[J].浙江中医药大学学报,2011,35(5)：691-693.

[3]虞学助,夏丹,陈镇钏,等.腹腔镜与输尿管镜手术治疗输尿管上段复杂性结石疗效比较[J].中国内镜杂志,2010,16(10)：1072-1074.

[4]万里军,童炎岳,刘锋,等.腹腔镜下经肠系膜途径行左侧输尿管上段切开取石术(附10例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2010,25 (4)：269-271,275.

[5]郝海峰,权昌益,李刚,等.经脐单孔腹腔镜与传统腹腔镜肾盂输尿管切开取石术的对比研究[J].临床泌尿外科杂志,2011,26 (9)：648-650.

[6]伍耿青,邹晓峰,袁源湖,等.经脐单孔腹腔镜(LESS)肾盂输尿管上段切开取石术14例报告[C]//中华医学会,中华医学会泌尿外科学分会.第十七届全国泌尿外科学术会议论文汇编.2010：94-95.

R693+.4

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1003—6350（2012）18—055—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.18.025

2012-04-16)

陈宁(1965—)，男，海南省海口市人，主治医师，学士。