胰岛素强化治疗

早期胰岛素强化治疗的理念和方法，为2型糖尿病的治疗开辟了新思路。胰岛B细胞功能的保护和恢复，应当成为今后早期糖尿病治疗的重要目标。

糖尿病既是一种终身病，又是一种全身病。说它是终身病，是因为目前的医学水平只能控制，还不能彻底根治糖尿病；说它是全身病，是因为糖尿病可以影响到全身各个组织和器官，引起脏器功能减退或衰竭。因此，一旦患了糖尿病就必须坚持终身治疗，不但要控制血糖，还要将血压、血脂、体重等控制在理想的范围内，做到综合控制、全面达标，减少和延缓并发症的发生发展。

近年研究发现，早期应用胰岛素强化治疗有可能使胰岛功能恢复。早期使用胰岛素，不但可迅速解除糖毒性和脂毒性对胰岛细胞和胰岛素受体的损伤作用，同时也可让未受损伤的胰岛细胞和胰岛素受体充分休息，使受损伤的胰岛细胞得以修复并恢复功能。

胰岛素强化治疗的适宜人群

强化治疗最适用的人群是初发2型糖尿病，特别是病程短、血糖水平高的患者，其自身胰岛功能被抑制，病情进展快。所谓的“2型糖尿病”，是各种致病因素的作用下，经过漫长的病理过程而形成的。由于致病因子的存在，正常的血液结构平衡被破坏，血中胰岛素效力相对减弱，经过体内反馈系统的启动，首先累及胰岛，使之长期超负荷工作失去代偿能力。再继续下去，就像强迫一个带病的人干活一样，最终累死。患者不需要依靠胰岛素，可以使用口服降糖药物或食疗来控制血糖，又称非胰岛素依赖糖尿病。

通过胰岛素强化治疗，迅速将血糖降至正常并巩固治疗10~14天，能使受损的胰岛细胞得到有效“休息”并恢复功能，甚至诱导出2型糖尿病的“蜜月期”，维持相对正常的胰岛功能。此外，持续高血糖、口服药物联合应用难以控制的高血糖、伴有严重高甘油三酯血症或体重下降明显的患者，也可通过强化治疗改善代谢紊乱，有效控制病情，延缓病情进展及多种并发症的发生。

但是，并非所有糖尿病患者都需要强化治疗，因为在一定程度上它会增加低血糖风险。老年患者，特别是合并心脑血管病者，低血糖会加重病情，因此不适合强化治疗，并应将血糖控制标准放宽。儿童糖尿病患者血糖降得太低，可能影响其生长发育。已出现严重并发症的糖尿病患者，应在衡量治疗效果及风险后确定血糖控制目标。因此，是否选择强化治疗需全面衡量利弊，依据“个体化”原则，使患者获得最佳效果。

胰岛素强化治疗越早越好

基础研究显示，葡萄糖对胰岛B细胞葡萄糖刺激的胰岛素分泌的影响大体上分为三个阶段：

1.第一阶段是葡萄糖失敏感：即B细胞对葡萄糖的刺激反应下降，表现为B细胞中胰岛素颗粒含量没有显著下降；只是胰岛素刺激—分泌的偶联方面出现紊乱，因此是完全可逆的。

2.第二阶段是B细胞疲劳：即葡萄糖刺激或非葡萄糖的促泌剂刺激可引起B细胞胰岛素储备耗竭，从而不能分泌胰岛素，即所谓的可释放的胰岛素缺乏。休息状态下，B细胞功能可以完全恢复。

3.第三阶段是葡萄糖中毒：即高糖得不到及时解除的继续，表现为不可逆的胰岛B细胞损害。初期是胰岛素基因表达缺陷，继之是B细胞结构破坏，最后出现B细胞凋亡。客观的是B细胞数减少。

其中，胰岛B细胞葡萄糖失敏感和疲劳阶段是逆转的最佳的关键时期。葡萄糖对胰岛B细胞葡萄糖刺激的胰岛素分泌的影响，病程越短，恢复越快。也就是说，长期严重的高血糖，可能对胰岛B细胞造成不可逆的损害。

因此，对于2型糖尿病患者，若进行早期强化治疗，以使血糖正常，即可防止发生“葡萄糖毒性”的不可逆的B细胞功能改变，从而逆转葡萄糖的低感知现象。假如进行晚期强化治疗，就失去了恢复B细胞葡萄糖感知能力的机会，此时即使进行胰岛素强化治疗，也只能达到控制血糖的目的，而不能恢复B细胞分泌胰岛素的功能了。

胰岛素强化治疗应注意的问题

虽然胰岛素强化治疗为2型糖尿病的治疗带来了新的契机，但如果要让胰岛素发挥更重要的作用、达到更有效的结果，就要遵循三个字：“早、巧、灵”。用得早才有可能保护胰岛B细胞，晚了就没用了；用得巧就是要适应病人生理的情况，要对具体的病情做一个全面的评估，要很好地考虑一个基础和餐前大剂量的原则；要灵活，就是要不同剂量的恰当组合分配，及时增加或减少胰岛素剂量，特别不要造成幅度过大的血糖波动。

作为患者要学习如何用胰岛素和自我监测血糖，还要学会控制饮食和适当运动，以及避免低血糖或高血糖的存在。医生要教患者强化治疗的基本知识，还要频繁的接触，以指导患者及时调整胰岛素用量，避免血糖忽高忽低。尤其是减少了低血糖的发生，就减少了强化治疗的危险。但是2型糖尿病在强化胰岛素治疗是仍需注意以下问题：

1.在初诊的重症2型糖尿病患者中，选择病程小于5年、超重或肥胖，空腹血糖超过11.1mmol/L，且尚未正规治疗的患者，可能获益较大。

2.血糖维持的时间长短，可能是消除高血糖毒性、诱导长期缓解的重要因素。在采取皮下注射胰岛素强化治疗2周方案时，应尽可能在3~4天内使血糖达到正常，之后至少需要维持7~10天，以达到消除高血糖毒性、恢复胰岛B细胞对葡萄糖敏感性的目的。

3.在治疗初期，胰岛素的用量常常较大。在血糖逐渐得到控制之后，由于胰岛素抵抗和胰岛素分泌功能的改善，胰岛素用量将会逐渐减少。此时，应该及时根据血糖情况调整胰岛素的剂量，以避免低血糖及低血糖后的高血糖，最终达到血糖平稳控制。

使用胰岛素要注意的问题

1.使用胰岛素一定要在医生指导下进行，严格掌握适应证和禁忌证，并熟知胰岛素治疗的并发症，副作用及处理原则。

2.注意胰岛素保存方式，经常检查胰岛素是否过期或变质等。

3.选好合适的注射器，国产胰岛素制剂多是每瓶10ml为400u，故如每次注射胰岛素剂量为4 0 u以下者，以选择蓝色的1ml注射器为妥。

4.注射器及针头要认真消毒，因为胰岛素的使用是一个长期的过程，甚至终身使用，所以要严格掌握注射用具的消毒。

5.注意与饮食的密切配合。一是时间配合，为了避免胰岛素所引起的低血糖反应，进食时间与注射时间必须灵活相互配合；二是进食量的配合，胰岛素治疗必须以控制饮食为基础，否则因进食过多而致肥胖。另外，由于活动量增加或劳动过量，则应适当增加饮食量，以防低血糖反应。