经肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端粉碎骨折

夏文强 罗震宇 尹博

[摘要] 目的 探讨经肱三头肌两侧入路治疗成人肱骨远端粉碎骨折的治疗效果。 方法 2004年4月～2010年8月，采用经肱三头肌两侧入路，Y形钢板或双钢板内固定治疗成人肱骨远端粉碎骨折31例。 结果 随访1～2.5年，平均1.6年，按Aitken和Rorabeek标准进行功能评定，优18例，良8例，可5例，差0例，优良率为83.9%。 结论 经肱三头肌侧方入路，应用Y形钢板或双钢板内固定，治疗肱骨远端骨折粉碎骨折，具有创伤小、固定坚强可靠等优越性，利于肘关节早期功能锻炼。

[关键词] 肱骨远端骨折；经肱三头肌两侧入路；骨折固定术；内固定

[中图分类号] R683.41[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0073-02

Treatment of adult distal humeral crushing fracture through the both sides of musculus triceps brachii

XIA Wenqiang LUO Zhenyu YINBo

Beijing Fengtai Hospital, Beijing 100070, China

[Abstract] Objective To explore the therapeutic effect of adult distal humeral crushing fracture through the both sides of musculus triceps brachii. Methods Thirty one cases of adult distal humeral crushing fracture from April 2004 to August 2010 were given the treatment of the fixation of "Y"-shaped pattern plate or bilateral plate through the both sides of musculus triceps brachii. Results The followed-up time were 1-2.5 years, the average was 1.6 years. The functional evaluation was done according to Aitken and Rorabeek standard, excellent in 18 cases, good in 8 cases, acceptable in 5 cases and bad in 0 case. The excellent and good rate was 83.9％. Conclusion The application of "Y"-shaped pattern plate or bilateral plate fixation to treat distal humeral crushing fracture through the both sides of musculus triceps brachii has the superiority of small trauma, fixed strong and reliable, and is benefit for the early functional exercise of elbow.

[Key words] Distal humeral fracture; Through the both sides of musculus triceps brachii; Fracture fixation; Internal fixation

成人肱骨遠端骨折多为高能量伤，骨折及软组织损伤往往并存。特别是涉及关节面的骨折多为粉碎性，由于关节面完整性被破坏，骨折处骨皮质薄、关节面构造复杂的解剖特点，闭合复位难达到理想的效果，也易出现再移位。以往因手术入路及内固定方式选择不合理，继而影响患者早期功能锻炼，出现肘关节功能障碍，骨折对位对线差、骨不连的情况并不少见。本院2004年4月～2010年8月共收治肱骨远端关节内粉碎骨折患者31例，均行经肱三头肌两侧入路，切开复位内固定，内固定方法包括Y形钢板或双钢板，31例均获得随访，现报道如下：

1资料与方法

1.1一般资料

本组共31例，男17例，女14例，年龄最小24岁，最大69岁，平均47岁。均为新鲜闭合骨折，其中摔伤16例，高处坠落5例，车祸10例，合并桡神经损伤3例，尺神经损伤1例。骨折类型按AO/ASIF分类均为C型骨折，其中C1型14例，C2型9例，C3型8例。

1.2手术方法

臂丛麻醉或静吸复合麻醉生效后，取俯卧位，患肢置于透X线的托板上，上臂近端扎消毒止血带。经肱三头肌侧方入路，取肘后正中纵形切口，在筋膜下向两侧锐性分离显露肱三头肌肌腱两侧缘，经尺神经沟向近端游离尺神经用橡皮条牵开加以保护，在肱三头肌腱膜两侧切开至骨膜，完整分离出肱三头肌腱性部分并用盐水纱条牵开，显露内外髁及髁间骨折，直视下复位，以细克氏针将小骨折块与大骨折块固定，肱骨内外髁间经透视确认Φ1.5 mm导针位置准确后以Φ4.0 mm的空心拉力螺钉固定，使复杂的肱骨远端粉碎骨折变成肱骨髁上骨折，再行Y型解剖钢板或双钢板（外侧柱放置3.5 mm重建钢板，内侧1/3管形钢板）坚强固定，常规尺神经前置，缝闭关节囊，如侧副韧带损伤，予以修复，置管负压引流。

1.3 术后处理

术后常规应用抗生素3～5 d预防感染，术后24～48 h拔除负压引流管，即开始被动肘关节屈伸功能锻炼，每日2～3次，每次30 min，并逐渐过渡至患者自主进行屈伸活动3～21 d。

1.4 疗效评价

按Aitken和Rorabeek评分标准[1]，优：肘关节屈曲>110°，无痛；良：肘关节屈曲>75°，疼痛不明显；可：伸屈>60°，有轻度疼痛，偶尔需止痛药物缓解，轻微影响日常生活；差：伸屈<60°，经常疼痛，患肢仅能作为支撑点。

2 结果

31例患者术后随访1～2.5年，平均1.6年，所有病例均获得骨性愈合，Aitken和Rorabeek[1]评分结果：优18例，良8例，可5例，差0例，优良率为83.9%。无切口感染，无内固定松动、移位、断裂，无骨折延迟愈合、骨不连，无骨化性肌炎、神经损伤等并发症的发生。

3 讨论

3.1 手术治疗的优点

肱骨远端发生粉碎骨折时，由于肱骨内、外髁分别有屈肌群和伸肌群附着，内、外髁骨折块多有旋转移位，伴有肱骨髁间骨质粉碎、骨缺损，以往采用手法整复及尺骨鹰嘴牵引等方法，肱骨关节面无法达到稳定准确的复位，由于肘关节固定时间较长，不利于功能锻炼，而导致创伤性关节炎、关节强直遗留病废，因而在临床治疗中已很少使用非手术方法治疗。据Michael等统计，虽然现代手术方法治疗肱骨远端骨折仍存在着相对较多的并发症，但是其治疗效果仍明显优于采用非手术治疗的患者[2-3]。手术治疗可重建肘关节稳定的解剖形态，为患者能够早期进行功能锻炼创造了条件，最大程度地保留了关节功能。

3.2 手术入路

本组病例均采用肘后正中切口，外侧沿肱三头肌和肱桡肌之间，内侧沿肱二头肌和肱三头肌间隙入路，此方法组织损伤小，在保护肘关节功能的同时，使肱骨髁间骨折内固定手术能够顺利完成。Schildhauer等认为这样可为复位内固定手术提供恰当的显露，避免分开或剥离肱三头肌和肘肌的附着部，及尺骨鹰嘴截骨[4]。陶玉平等[5]报告该入路可保护伸屈肘装置及局部血运，为内、外髁骨折复位固定提供充分的暴露，也可同时探查处理骨折周围神经组织进行，利于早期肘关节功能锻炼，避免手术时间延长，鹰嘴截骨处骨折延迟愈合、不愈合，骨化性肌炎及术后皮下用于固定的内植物刺激。此方法适合肱骨远端各类型骨折，可使术者从容地处理髁上骨折，但对肱骨髁间显露有一定的局限，对髁间骨折进行整复，需依赖医师的手术经验，在C形臂透视机的协助下，才能达到或接近解剖复位。

3.3 内固定术式的选择

肱骨远端解剖结构复杂，内固定手术的目的是重建内外柱和滑车构成的等边三角形，须使每边有足够的稳定以支撑术后运动，它直接关乎整个手术重建的稳定性[6]。AO组织认为治疗要点在于：关节面的解剖复位；上肢力线的恢复；早期的功能锻炼。

Y形钢板内固定法：Y形钢板依据肱骨远端解剖形态设计，根据内外髁的形态，双叉可任意裁剪长短并塑形后紧密贴附于骨面，能有效维持肱骨远端前倾角，固定角度的分叉有助于避免滑车宽度的丢失。3个臂将肱骨髁部及髁上连为一体，与髁间的拉力螺钉一起，充分稳定及恢复肱骨远端三角形力学结构。Y形钢板在对抗前后方向应力及扭转应力方面，具有明显优势。但肱骨内外上髁是前臂屈伸肌的起点，局部应力集中，两叉对内外上髁把持力不足，可能会导致骨折复位的丢失。

双钢板内固定法：内外侧柱双钢板固定具有塑形容易、固定操作方便、稳定性强等优点。Helfet DL等[6]的试验表明，双钢板在两个互成90°的平面上，其强度和抗疲劳作用最强。张磊等[7]对3种内固定进行生物力学比较，证实在同等载负荷条件下，双钢板优于Y形钢板，Y形钢板优于克氏针。Fornasieri等进行的体外生物力学试验发现，双钢板在抗前屈后伸及扭转应力实验中最坚强。也有作者认为，双钢板呈“八”字形置于内外两柱的后侧，也可以获得同样的固定效果，而且这种操作相对简便，也可避免因对侧软组织剥离而加重对骨骼血运的破坏。特别是有限接触的重建锁定钢板薄而坚固，可根据复杂的解剖形态随意塑形，使其尽可能贴附于骨面，减小因内固定物占位而对周围软组织形成干扰。锁定螺钉与钢板的钉孔内的螺纹完全匹配，而形成稳定的内固定支架，避免骨膜广泛剥离，继而影响骨折愈合。

髁间空心拉力螺钉的使用：肱骨远端扁而宽，前方的冠状窝与后方的鹰嘴窝由一菲薄骨质相隔，鹰嘴滑车切迹和滑车是最重要的屈伸弧，并提供肘关节一半的稳定性，肱骨滑车和肱骨小头是肱骨远端粉碎性骨折的优先复位区。尤其应避免滑车宽度变窄，造成与尺骨滑车切迹对合不良。通过髁间横向拉力螺钉纠正旋转、分离或重叠移位重建关节面，可以保证关节功能的最大恢复，减少创伤性关节炎的发生。

3.4 并发症的预防

肱骨滑车呈卷轴状，周围部较中间部宽，避免横向的空心拉力螺钉自髁部前后界穿出，以及避免钢板侵及鹰嘴窝，影响肘关节的屈伸活动。应用较长的Y形钢板，应设法显露桡神经并加以保护，避免卡压损伤。常规前置尺神经，一方面避免内固定物机械刺激，另一方面可减少二期取内固定物时损伤的风险。术中操作轻巧，尽量减少副损伤，术中彻底止血，置管充分引流，适当应用非甾体消炎药物预防异位骨化形成。早期正确进行功能锻炼被公认为术后关节功能恢复的关键因素[8]。Hotchkiss RN[9]认为，术后一旦制动时间过长，不论采用何种治疗方法均会导致关节纤维化和关节僵硬。

综上所述，经肱三头肌侧方入路，应用Y形钢板或双钢板内固定，治疗肱骨远端骨折粉碎骨折，具有创伤小、固定坚强可靠等优越性，利于肘关节早期功能锻炼。

[参考文献]

[1]Aitken GK，Rorabeck CH. Distal Humerus fractures in the adult[J]. Clin Orthop，1986，207：191-194.

[2]Robinson CM，Hill RM，Jacohs N，et al. Adult distal humeral metaphyseal fractures：epidemiology and results of treatment[J]. J Orthop Trauma，2003，17（1）：38-47.

[3]Gupta R. Intercondylar fractures of the distal humerus in adults[J]. Injury，1996，27（8）：569-572.

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[5]Jupiter JB. Complex fractures of the distal part of humerrus and associated complications[J]. J Bone J Surg（Am），1994，74：1252.

[6]Helfet DL，Hotchkiss RN. Internal fixation of the distal humerus：a biomechanical comparison of methods[J]. J Orthop Trauma，1990，4：260-264.

[7]张磊，原林，戴景兴，等. 肱骨髁间骨折3种内固定的生物力学分析[J]. 解放军医学杂志，2005，30（4）：339-340.

[8]魏新建，曹飞，张福华，等. 切开复位解剖型钢板内固定治疗肱骨远端骨折[J]. 中国矫形外科杂志，2006，14（20）：1539-1541.

[9]Hotchkiss RN. Fractures and dislocations of the elbow[M]. In：Rocrwood CA， Green DP， Bvcholz RW. Rockwood and Greens' Fractures in adults. 4th ed. New York：Linppincdl-Raven，1996：925.

（收稿日期：2012-04-18本文编辑：赵丽萍）