人工全髋关节置换术在强直性脊柱炎中的应用

马向辉 王丽 郭磊

[摘要] 目的 探讨强直性脊柱炎全髋置换术的手术特点，评价其术后疗效。 方法 14例强直性脊柱炎患者行人工全髋置换术，其中全髋单髋置换4例，全髋双髋置换10例。 结果 随访时间2～10年，平均5.25年。Harris评分由术前的平均26.33分（12～46分）提高到随访时的平均82.96分（74～96分），髋关节术前总活动度由术前的100.04°（0°～172°）改善为术后的185.38°（186°～247°）。14例术后均可生活自理。 结论 全髋置换术治疗强直性脊柱炎可获得满意疗效，选择合理的手术策略及合适的假体对手术效果尤为关键。

[关键词] 强直性脊柱炎；人工全髋关节置换术；骨科；应用

[中图分类号] R593.23[文献标识码] A[文章编号] 1674-4721（2012）07（c）-0038-03

The application of artificial total hip replacement in ankylosing spondylitis

MA Xianghui WANG Li GUO Lei

Department of Orthopaedics, People's Hospital of Qinyuan County in Shanxi Province, Qinyuan 046500, China

[Abstract] Objective To explore the surgery characteristics of total hip arthroplasty (THA) for patients with ankylosing spondylitis (AS), and to evaluate the postoperative curative effect. Methods Forteen patients with AS were were given THA, in which 4 patients were given unilateral total hip arthroplasty, 10 patients were given bilateral total hip arthroplasty. Results The follow-up time were 2 to 10 years with the mean of 5.25 years. Harris Scores increased to 82.96 scores（74-96 scores）from the mean of 26.33 scores before the surgery(12-46 scores). Hip total mobility improved of 185.38°(186°-247°) after the surgery from the mean of 100.04°(0°-172°) before the surgery. Forteen patients all could take care of themselves after operation. Conclusion Total hip replacement therapy of ankylosing spondylitis can be obtained satisfactory curative effect, chosing reasonable operation strategy and suitable prosthesis are keys to the operation effect.

[Key words] Ankylosing spondylitis; Artificial total hip replacement; Orthopaedics; Application

强直性脊柱炎是脊椎的慢性进行性炎症，也可累及内脏及其他组织，而髋关节是最常受累的大关节，严重者出现髋关节畸形，非功能位强直，严重影响患者生活质量。全髋关节置换术是提高患者生活质量的有效治疗方法之一。笔者从1993年1月～2012年3月对16例强直性脊柱炎患者行全髋置换术，其中2例失访。其余14例随访2～10年，平均5.25年，总结分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组14例（24髋）男13例，女1例，年龄22～72岁，平均42.5 歲；患髋双侧10例，左侧3例，右侧1例，其中2例（4髋）出现髋关节骨性强直。所有患者入院时都有不同程度的髋关节疼痛及髋关节活动障碍。其中3例患者合并双膝关节疼痛及活动障碍。术前髋关节总活动度0°～172°，平均100.04°。Haris评分平均为26.33分（12分～46分）。假体采用骨水泥髋臼杯10髋，其中生物柄金属头9髋，水泥柄1髋；生物髋臼杯14髋，其中生物柄金属头11髋，生物柄陶瓷头3髋。

1.2 治疗方法

手术切口取后外侧13例，前外侧1例。后外侧入路以大转子为中心，起自髂后上棘正下方约6 cm处，顺臀大肌纤维方向的大转子后缘方向转向下，远端沿股骨干纵轴延伸约5 cm，切开阔筋膜与臀大肌间隙，显露大转子与臀中肌，将臀中肌向前侧和近侧牵开，内旋股骨，显露梨状肌等外旋肌群，尽可能靠近止点切断梨状肌等外旋肌，显露并切开后关节囊，彻底切除关节囊组织并切除股骨头颈部。前外侧入路切口起自髂嵴中点，经髂前上棘向下沿股骨干纵轴延伸约10 cm，外旋下肢，牵开缝匠肌，暴露阔筋膜张肌与缝匠肌间隙，向内侧牵开股外侧皮神经，自阔筋膜张肌与缝匠肌间隙劈开阔筋膜，切开阔筋膜张肌髂骨止点并分离，暴露股直肌及其间隙，自髂前下棘、髋臼上部及髋关节游离股直肌和髂腰肌，暴露关节囊，T型切开关节囊，彻底切除关节囊组织并切除股骨头颈部。均采用气管插管全麻。双髋置换一次完成1例，其他9例双髋均分两次完成，间隔时间1个月～1年，平均2.75个月。术日前1 d及术后5～7 d预防性应用抗生素，术后常规放置负压引流24～48 h，引流液少于100 mL/24 h后拔除引流管，术后12 h开始皮下注射低分子肝素钙4 100 IU/次，1次/d，防止下肢深静脉血栓形成，共注射7 d。术后双下肢保持外展30°～40°中立位，术后第2天开始行股四头肌等长收缩训练，鼓励主动髋关节功能练习，术后早期扶双拐下地行走，骨质疏松患者术后抗骨质疏松治疗，3个月内不负重。

1.3 统计学方法

数据均输入SPSS 17.0统计软件包，以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组随访2～10年，平均5.25年。14例患者术后均未出现关节脱位、假体松动、感染、下肢深静脉血栓形成及异位骨化等并發症。依据Harris评分系统进行临床效果评价，其中优5例（6髋），良6例（12髋），中3例（6髋）；优良率达75％。术后髋关节总活动度由术前平均100.04°（0°～172°）提高到术后平均185.38°（186°～247°），术前、术后活动度比较，差异有高度统计学意义（P ＜ 0.01）。见表1。

典型病例：患者，男，65岁。AS伴双侧骶髂关节，髋关节受累，完全骨性强直，呈屈髋畸形，见图1。THA术后10年，假体位置良好，无明显松动及移位，屈髋畸形及髋关节活动度改善明显，患者非常满意。见图2。

骶髂关节、脊柱及髋关节完全骨性融合，髋关节骨质疏松，股骨髓腔扩大，皮质变薄

假体位置好，无明显松动及移位

3 讨论

3.1 入路选择

毛宾尧[1]认为术者应根据具体情况采用合适入路。本组14例患者除1例由于屈髋畸形大于90°采用前外侧切口外，其余均采用后外侧切口。严重屈髋畸形采用前外侧切口对于松解前方挛缩软组织比较方便，但手术显露较深，手术操作比较困难。卢世璧等[2]认为髋关节强直于屈曲位者，取后外侧切口入路可更清晰地显露股骨颈及髋臼，股骨颈截骨操作比较方便，但如果髋臼周围粘连严重则适合行大转子截骨以显露髋臼上方，同时可以充分松解软组织。笔者对本组13例患者髋关节屈曲畸形小于90°手术过程中采用后外侧切口，其中有1例患者由于髋关节骨性强直而行大转子截骨，股骨颈及髋臼均得到良好的暴露，12例非髋关节骨性强直患者术中采取将臀中肌及梨状肌尽量拉向外上方而不切断的方法，使患者外展肌的功能得到最大限度保留，术后患者术侧髋关节外展外旋功能均良好。

3.2 软组织的松解与骨性强直的处理

手术时彻底切除挛缩的髋关节囊，松解髋关节前方挛缩的软组织，松解切断髂腰肌在小转子的止点以及必要时股直肌和缝匠肌部分切断即可矫正大部分畸形，必要时可在此基础上再行髂胫束切断Z型延长，股内收肌部分切断等。对于患肢屈曲挛缩较严重患者在手术软组织松解后为避免下肢血管神经损伤不可将其患肢立即完全伸直，需术后锻炼，逐步伸直。强直性脊柱炎患者常呈骨性强直，截断股骨颈时应注意截骨线不要过低以免切除过多股骨距。髋臼准备先用小号髋臼锉边磨削边检查，直至看到髋臼软骨，即使完全髋臼骨性融合，磨削髋臼时也能发现髋臼软骨的痕迹，确定髋臼位置后再按常规磨削髋臼。

3.3 假体的选择与安放

目前该病患者全髋置换术应用何种假体尚无定论。考虑该病患者发病年龄多在15～25岁之间[3]，同时考虑到假体使用寿命及二次翻修问题，在选择假体时笔者尽可能使用生物型，对于严重骨质疏松股骨近端髓腔呈烟囱型改变的该病患者选用骨水泥假体柄，髋臼若疏松严重采用骨水泥假体，对于髋臼内陷﹥5 mm者，采用自体股骨头植骨加骨水泥固定髋臼以减少术后假体松动发生。对于髋关节严重屈曲畸形，应适当调整假体安放角度以减少术后髋关节脱位的概率。一些经验值得借鉴[3]：对于﹤30°屈髋畸形可常规安放假体；对与30°～60°屈髋畸形髋臼外展角度不变，前倾角度增加到25°左右，股骨假体角度减少到5°～10°；对于60°～90°屈髋畸形将前倾角度增加到30°左右，股骨假体前倾角度减少到0°左右。对合并内收畸形患者，除部分切断内收肌腱外，可将外展角度减少到35°左右。

3.4 手术并发症

强直性脊柱炎术后并发症有股骨颈骨折、下肢深静脉血栓形成、假体下沉、松动、异位骨化等。股骨颈骨折强直性脊柱炎患者发病年龄多较轻，活动量大，脊柱融合后使患者对髋关节活动依赖性增强，术后假体松动率及下沉率明显增加，有文献[5]报道分别为2.99%和9%；异位骨可能与术中粗暴牵拉、骨膜过多剥离、碎骨屑冲洗不彻底等有关，夏卿等[6]报道异位骨化率为11.1%。

通过对本组病例随访总结分析，笔者认为：根据患者情况选择合适的手术入路，术中对髋关节周软组织充分松解，正确股骨颈截骨及处理髋臼，适当的假体选择与安放是手术取得满意效果的关键，本组患者均无上述并发症发生，一方面与病例少，近年假体制作工艺、骨水泥技术进步，术后积极抗凝治疗有关，另一方面也说明只要术前充分准备，术中轻柔操作，术后积极处理，这些并发症是可以避免或减轻的。

[参考文献]

[1]毛宾尧. 人工髋关节外科学[M]. 北京：人民卫生出版社，2002：456.

[2]卢世璧，王继芳，朱盛修，等. 髋关节强直人工髋关节置换术[J]. 中华外科杂志，1985，31（23）：628-630.

[3]Sochart DH，Porter ML. Long-term results of total hip replacement in young patients who had ankylosing spondylitis[J]. J Bone Joint Surg Am，1997，79（8）：1181-1189.

[4]任凯晶，于建华，郭录增，等. 全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎严重屈髋畸形[J]. 中华骨科杂志，2007，27（10）：721-725.

[5]李浩. 强直性脊柱炎全髋关节置换术的疗效及并发症分析[J]. 中外医疗，2012，12（8）：90-91.

[6]夏卿，欧阳桂林，黄志明，等. 全髋关节置换术治疗强直性脊柱炎髋关节强直的临床研究[J]. 国际骨科学杂志，2010，31（5）：318-319.

（收稿日期：2012-06-25本文编辑：赵丽萍）