经股动脉冠状动脉介入术后并发下肢深静脉血栓形成1例

林锋

患者男性，66岁，因“间断胸闷、气喘6年，加重1 h”入院。患者6年前开始出现活动后胸闷、气喘，休息可缓解。入院当日凌晨无明显诱因突发胸闷、气喘，不能平卧，大汗淋漓，持续不能缓解。既往有“高血压病、2型糖尿病、双下肢静脉曲张”病史多年，血压、血糖未控制达标。入院后急查心电图（ECG）示窦性心动过速，aVR导联ST段抬高0.1 mV，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF 及V5～V6导联ST段压低0.1 mV（图1）。急查心肌酶、心肌标志物均正常，5h后再次复查心肌酶、心肌标志物仍正常，而血清脑钠肽前体明显升高（4591 pg/ml），初步诊断为“冠心病、不稳定性心绞痛、急性左心衰、心功能Ⅳ级”。

入院2天后，患者心衰得到控制，行冠脉造影检查，结果显示冠状动脉三支严重病变（图2）。于右冠状动脉置入2枚雷帕素药物涂层支架、前降支置入1枚雷帕素药物涂层支架。术后给予拜阿司匹林 （300 mg，qd）和硫酸氯吡格雷（75 mg，bid）双联抗血小板聚集、肝素抗凝以及强化降脂，减轻心肌耗氧等治疗。当天下午患者感右下肢近段明显肿胀、疼痛、活动受限，呈进行性加重。行血管彩色超声多普勒检查示右侧髂外静脉远心端及股总静脉、股浅静脉和股深静脉近心端血栓形成，管腔部分通畅；右侧大隐静脉静脉瓣功能不良伴中度返流；右下肢动脉粥样硬化伴斑块形成（图3）。考虑“右下肢深静脉血栓形成（DVT）”，加用华法林治疗，将国际标准化比值（INR）调整至1.6～2.5。10 d后患者右下肢肿痛明显缓解，1月后活动基本恢复正常。整个抗凝治疗过程中无出血迹象，无肺栓塞并发症。出院后继续华法令（3.125 mg，每晚1次）抗凝。随访3个月未发生出血等并发症。

讨论 目前认为经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能够有效改善冠状动脉血流，缓解心肌缺血的症状[1]，是冠心病的重要治疗手段。但由于是在冠状动脉血管腔内进行操作，因此治疗中使用的导管、导丝、球囊和支架等均可能损伤血管壁，不可避免会发生各种并发症，严重可危及生命。

对于复杂病变、置入支架数目较多且本身出血风险高的患者，一旦发生DVT，治疗相当棘手[2]，如抗凝过度则可导致出血风险增加，如抗凝不足则有发生肺栓塞的风险。因此DVT应当以预防为主，对于存在高危因素（如高龄、肥胖、吸烟、卧床、手术、中心静脉插管、创伤、心力衰竭或呼吸衰竭、有静脉血栓栓塞症病史、恶性肿瘤、肾病综合征）的患者，要有足够的警惕；由于低剂量普通肝素、低分子肝素或维生素K拮抗剂几乎不增加有临床意义出血并发症的危险[3]，因此对于存在较高DVT风险的患者除了积极治疗原发病外早期给予低剂量抗凝药物预防治疗有助于减少DVT的发生风险。

图1 患者入院ECG

图2 CAG示三支病变

图3 右下肢血栓形成

本例患者在双联抗血小板和肝素抗凝过程中仍然发生了DVT，原因主要包括：①患者血管本身状态较差，患者系高龄，糖尿病高血压多年且控制欠佳，同时合并下肢静脉曲张，因此血管损伤较为严重；②出于控制出血的考虑，对患者术后穿刺点压迫止血时间过长、沙袋过重以及卧床和术侧肢体制动时间过长，这些都是造成患者出现DVT的可能因素；③患者同时存在急性左心衰，血液回流较差，血流瘀滞也是DVT形成的重要因素。但通过肝素和华法林的联合抗凝治疗，患者DVT得到了迅速有效地缓解，说明在原抗凝基础上进一步加强抗凝力度能够治疗DVT，但应密切监测凝血功能，以免发生大出血等危险。

[1]张景兰. 急性冠脉综合征择期经皮冠脉介入治疗术后炎症和心肌损伤的变化分析[J]. 海南医学,2011,22(22):28-9.

[2]孙艺勇,王勇,刘晓飞,等. 药物洗脱支架介入治疗冠心病三支病变合并糖尿病患者的临床观察[J]. 中日友好医院学报，2009,23(4):220-2.

[3]刘洋. 抗凝抗血小板聚集联合应用治疗进展性脑卒中疗效观察[J]. 当代医学，2012，18(13):54-5.