重组人脑钠肽在急性左心衰患者中的临床应用研究

张立博

急性失代偿性心力衰竭（心衰）由于多存在器质性心脏疾病，预后差，复发率也高。研究显示[1]：在最近的几十年里，心力衰竭的早期死亡率和再入院率并未获得明显改善。重组人脑钠肽（rh-BNP）是近年来出现的一种新药，2001年FDA批准其用于临床治疗心力衰竭。但近年看来，rh-BNP的表现并不尽如人意，有研究认为其会导致肾功能恶化，也有研究认为rh-BNP有增加患者低血压的风险。本研究将就重组人脑钠肽治疗心力衰竭的作用以及副作用进行讨论，以客观评价重组人脑钠肽治疗心力衰竭的临床效益。

1 资料和方法

1.1 研究对象及分组 纳入我院2009年7月～2011年4月急性左心衰患者89例。纳入标准依照欧洲心脏病协会年会（ESC）急慢性心衰指南标准[2]，排除标准：心源性休克状态或收缩压＜90mmHg、二尖瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、限制型心肌病、严重肝肾功能不全的患者。将患者随机分为对照组（n=41）和治疗组（n=48）。对照组按照2008年ESC急慢性心力衰竭指南，予吸氧、镇静剂、西地兰等强心剂、速尿、硝普钠静脉推注等；治疗组同时加用重组人脑钠肽（新活素，成都诺迪康生物制药有限公司生产）治疗，首先以1.5μg/kg静脉冲击，再以0.0075μg/（kg.min）的速度连续静脉滴注，维持时间（48～72）h。

1.2 观察指标 ①症状缓解：患者自觉呼吸困难症状减轻、查体肺部啰音减少50%以上、心功能分级（NYHA分级）改善Ⅰ级或以上，尿量增加；②血压变化：连续肱动脉血压监测确定；③采用Swan-Ganz气囊漂浮导管检测患者入院时以及4h后肺动脉楔压（PCWP）的值；④患者入院时以及出院时和6个月B超复诊以下心功能指标：左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期容积（LVEDD）、左室收缩末期容积（LVESD）；⑤入院时、出院时以及6个月时血肌酐（Scr）、尿素氮、NT-proBNP和尿肌酐（Ccr）的值；⑥患者6个月内的再次入院的情况。

1.3 数据计算方法 ①PCWP的变化=手术4hPCWP-入院PCWP；②院内LVEF的变化=出院时LVEF-入院时LVEF；③ 随访LVEF的变化值=6个月时LVEF -入院时LVEF。

1.4 统计方法 采用SPSS 11.0统计软件处理数据，计量资料以均数±标准差（）表示，组间比较采用t检验。计数资料以百分数表示，两组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为有统计学差异。

2 结果

2.1 一般情况比较 两组患者性别、年龄、吸烟率、合并高血压、糖尿病、扩张型心肌病、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高的比例无统计学差异（P＞0.05，表1）。

2.2 心肾功能改善情况比较 两组症状缓解时间、心功能指标、6个月内再入院率以及6个月后的心肾功能无统计学差异；治疗组低血压发生率和PCWP下降幅度均较对照组增加，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。治疗组中1例发生顽固性低血压，增加多巴胺以及多巴酚丁胺治疗和（或）停止使用硝普钠和重组人脑钠肽以后血压仍进行性下降，患者家属放弃治疗自行出院。

表1 患者基本资料比较（n，%）

3 讨论

rh-BNP属于内源性激素物质，目前《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[2]将其归为血管扩张剂（IIa类推荐，B级证据）。BNP可直接松驰血管平滑肌和拮抗血管紧张素Ⅱ而扩张血管、抑制肾素和醛固酮分泌、增加肾小球滤过率并抑制肾髓质集合管钠重吸收而有利钠、利尿作用，还可通过抑制平滑肌细胞增殖而改善血管重塑。

VMAC（Vasodilation in the Management of Acute CHF）研究[3]认为在CHF患者中应用rh-BNP可在3h内缓解呼吸困难，改善全身状况，降低PCWP，而Mills等[4]在研究中发现，CHD患者使用rhBNP可使PCWP有效降低，尿量增加，且起效快于硝酸甘油[5]。ADHERE登记注册报告[6]认为，对急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者在发病最初24 h内使用rh-BNP或硝酸甘油，与同期使用的米力农或多巴酚丁胺相比能显著降低病死率。

但最新荟萃分析表明，与对照组比较，即使小剂量应用rh-BNP也会导致肾功能恶化风险增加，且差异有统计学意义；但也有研究认为，rh-BNP对减轻肾脏后负荷以及抑制RAAS系统的激活在保护肾功能方面起到了很重要的作用[7]。

本研究显示，与传统急性心衰的处理方法相比，加用rh-BNP并未提高患者症状改善的速度，也未对患者心功能产生明显有益的影响，同时对肾功能也未产生有统计学差异的影响；但显著促使低血压发生率和PCWP下降幅度明显增加，甚至造成顽固性低血压引发严重后果，因此不推荐临床治疗不加辨别地应用rh-BNP，而应谨慎使用，并注意全程检测。

表2 两组动态观察指标对照表

[1]Dickstein K,Cohen-Solal A,Filippatos G,et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008[J]. Eur Heart J,2008,29(19):2388-442.

[2]黄俊. 急性心力衰竭诊断和治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2010,38(3):198-208.

[3]VMAC Investigators. Intravenous nesiritide vs nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure:a randomized controlled trial[J]. JAMA,2002,287(12):1531-40.

[4]Mills RM,LeJemtel TH,Horton DP,et al. Sustained hemodynamic effects of an infusion of nesiritide (human b-type natriuretic peptide) in heart failure:a randomized,double-blind,placebo-controlled clinical trial.Natrecor Study Group[J]. J Am Coll Cardiol,1999,34(1):155-62.

[5]Elkayam U,Akhter MW,Singh H,et al. Comparison of effects on left ventricular filling pressure of intravenous nesiritide and high-dose nitroglycerin in patients with decompensated heart failure[J]. Am J Cardiol,2004,93(2):237-40.

[6]Abraham WT,Adams KF,Fonarow GC,et al. Comparison of in-hospital mortality in patients treated with nesiritide vs. other parenteral vasoactive medications for acutely decompensated heart failure:an analysis from a large prospective registry database [abstract 298]. J Card Fail,2003,9(suppl 1):S81.

[7]Damman K,Navis G,Smilde TD,et al. Decreased cardiac output,venous congestion and the association with renal impairment in patients with cardiac dysfunction[J]. Eur J Heart Fail,2007,9(9):872-8.