慢性心力衰竭患者CRT治疗前后心功能与超敏C反应蛋白变化

李斌，钟志雄，张奇峰

慢性心力衰竭（CHF）是各种心脏疾病末期的共同表现，随着人口老龄化的加剧，CHF的发病率和死亡率均持续上升[1]。有研究表明全球现有CHF患者约2250万，并且还在以每年200万的速度增长；我国（35～74）岁人群中约有CHF患者400万人，死亡率也一直居高不下[2]。

目前大量研究提示心脏再同步化治疗（CRT）能够有效的提高患者心功能，降低病死率[3]。本研究通过随访CRT治疗后患者心功能的各项指标及炎症因子hs-CRP的变化，旨在探讨CRT的治疗效果及其与超敏C反应蛋白（hs-CRP）的关系。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2008年6月～2011年9月期间诊断CHF[4]并置入CRT的患者20例，其中男性11例，女性9例，平均年龄（61.22±9.14）岁。纳入标准：①患者及家属知情并同意参与并能够定期复查；②年龄≥18周岁；③具备双心室同步起搏治疗适应证：心功能NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级，QRS宽度≥130ms，或QRS宽度＜130ms，但心脏超声提示存在双心室收缩不同步，左心室舒张末期内径（LVDd）≥55mm，左室射血分数（LVEF）≤35%。双心室收缩不同步指标：超声测定主、肺动脉射血前期相差＞40ms或主动脉射血时间＞140ms。排除标准：①严重心力衰竭准备行心脏移植者；②合并原发性肝、肾器质性病变、严重感染性疾病及恶性肿瘤患者；③不能坚持治疗及配合差的患者。

1.2 测量指标 测量所有患者均于术后 1个月、3个月、6个月行超声下AV/VV间期优化，并于术前、术后1个月、3个月、6个月采用胶乳凝集反应法测定hs-CRP水平，心脏彩超测定LVEF、LVEDD、磁共振血管造影（MRA）、心脏超声牛眼图（Bullseye）模式测定室间隔及左室后壁收缩达峰时间延迟（SPWMD）等指标。AV间期优化在VV间期优化前进行，采用Ritter法，采集二尖瓣血流频谱图像，使得二尖瓣血流频谱完整，既不发生融合，也不发生“切尾”现象，目的使得左房收缩后即出现左室收缩、房室同步最佳，充分发挥心房辅助泵功能，从而达到左室舒张期最大充盈及MRA降为最低的标准；VV间期优化从-60 ms至60 ms，正值表示左室先起搏，负值表示右室先起搏，每次调整5～10 ms。

1.3 质量控制 数据收集整理和统计均按照统一的标准由一人完成，并根据统计的数据进行二次核查，保证数据的准确性。

1.4 统计学方法 收集数据建立数据库，采用SPSS18.0软件进行分析，计数资料采用频率表示，计量2资料采用（）表示，计数资料比较采用χ检验，计量资料比较采用t检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前后心功能及同步化指标变化分析 CRT后患者的心脏功能明显好转，术后1个月、6个月心功能NYHA分级平均降低I级；LVEF、LVDd、MRA、SPWMD在手术后随时间延长明显改善（P＜0.05，表1）。

2.2 手术前后hs-CRP变化及其与心功能的关系术前、术后1m、3m、6m的hs-CRP分别为（10.56±2.45）mg/L、（4.62±1.36）mg/L、（4.13±1.27）mg/L和（3.75±1.06）mg/L，有明显下降趋势（P＜0.05）；比较NYHA分级与hs-CRP指标分析发现，二者在术后均下降，术后6个月NYHA分级平均降低1.54，而hs-CRP平均降低6.62mg/L，下降水平存在明显的相关性（相关系数r=0.78，P＜0.05）。

3 讨论

CHF被预言为21世纪心血管疾病的世界性难题，其药物治疗方案包括受体阻滞剂[5]、醛固酮拮抗剂[6]、黄芪注射液[7]、美托洛尔[8]等，但效果仍然不够理想[9]。现在证实CRT是CHF的有效治疗方法，尤其对NYHA心功能分级为Ⅲ～Ⅳ级、左右室收缩不同步、QRS时限＞120ms的患者效果尤为显著。

3.1 CRT对心功能的影响 美国和加拿大多中心双心室起搏治疗CHF的随机双盲对照前瞻性临床研究表明，CRT能够提高CHF患者心功能，增加运动耐量，提高生活质量[10]；Finlay一项针对NYHA心功能分级Ⅱ～Ⅳ患者的Meta分析显示，CRT可将因CHF住院的风险降低45%（OR=0.55）[11]；Maximo针对NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级患者的Meta分析也证实，CRT可显著降低病死率[12]；另外，Stockburger M的研究也表明 CRT术后AV、VV间期优化尤为重要，术后心脏超声优化能够减少CRT无反应者数量，且可补偿左室导线置入部位不佳带来的影响，特别是对房颤患者可增加其对CRT的反应[13,14]。为了更好地判断CRT的疗效和hs-CRP的预测效果，本研究分别从手术的短期和中长期考虑，设定术前、术后1个月、3个月、6个月进行CRT治疗。结果显示，随时间延长，CRT对CHD的疗效、心功能和各项同步化指标均有明显改善，与国内外的研究结果一致。因此，行CRT对CHF的治疗具有较好的临床意义。

3.2 心力衰竭与hs-CRP关系分析 在CHF中存在炎症反应[15]，而hs-CRP 是一种非特异性的急性期反应蛋白，被认为与CHF具有正相关性[7]，即hs-CRP能够在一定程度上反映心肌受损情况，同时国内也有一项研究的Cox比例风险模型表明hs-CRP是判断CHF预后的重要指标[16]。本研究显示，通过CRT治疗，患者的hs-CRP显著下降，提示心肌受损情况得到了有效缓解，而这与NYHA分级的改善也是一致的，从另一角度也说明了hs-CRP对患者心功能恢复具有预测价值。

综上所述，CRT治疗可显著改善CHD患者各项心脏指标，同时还可降低炎症指标hs-CRP，对CHD患者的心脏功能改善具有重要作用。

表1 CRT前后心功能及同步化指标变化（）

表1 CRT前后心功能及同步化指标变化（）

注：与术前比较,aP＜0.05：与术后1个月比较，bP＜0.05；与术后3个月比较，cP＜0.05

时间 MYHA分级 LVEF（%） LVEDD（mm） MRA（cm2） SPWMD术前 3.63±0.43 0.29±0.04 70.23±6.14 6.89±0.32 154.22±8.73术后 - - - - -1个月 2.22±0.35a 0.33±0.06a 65.16±5.82a 5.02±0.28a 102.08±6.43a 3个月 2.02±0.42a 0.36±0.07ab 62.25±6.07ab 4.64±0.24ab 93.36±5.54ab 6个月 1.92±0.39abc 0.45±0.07abc 60.22±5.93abc 3.91±0.17abc 87.25±4.97abc

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