股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆部骨折

张晓四，吴小华

(1.铜陵市人民医院 骨一科，安徽 铜陵 244000;2.铜陵县人民医院 骨科，安徽 铜陵 244000)

股骨粗隆部骨折指股骨颈基底至小粗隆水平以上部位的骨折，包括粗隆间骨折以及大粗隆、小粗隆骨折［1］，可同时伴发粗隆下骨折。该处骨折血运丰富，极少不愈合，但由于受到内翻及向前成角的复合应力，容易出现内翻畸形。目前多主张手术内固定治疗，我院自2008年3月～2011年4月采用股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折患者34 例，效果明显，术后功能良好。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组34 例，男19 例，女15 例，年龄34～74岁，平均(56 ±16)岁。该组34 例手术患者中，参照改良Evans 股骨粗隆问骨折分型标准［2］，均为Ⅱ型以后骨折。其中顺粗隆骨折Ⅱ～Ⅳ型25例，逆粗隆骨折Ⅴ型9 例。同时伴有粗隆下骨折7例，如图1。

图1 a:粗隆间骨折伴小粗隆游离(Ⅲa);b.逆粗隆伴粗隆下粉碎骨折(Ⅴ)

1.2 治疗方法 术前采用骨牵引，手术于1 周内进行。对于术前牵引复位不满意者，可利用骨科手术牵引床牵引复位。采用全麻或者硬膜外麻醉，患者取仰卧位，患侧臀部加垫，便于手术消毒及术野显露。采用股骨上端外侧切口，长约5～8 cm，对于同时伴有粗隆下骨折可适当延长切口。切开阔筋膜张肌和股外侧肌，暴露大转子外侧及转子下，牵引下复位，必要时可以向内侧剥离显露小粗隆利于小粗隆的复位固定。复位后选择合适股骨近锁定钢板放置于股骨外侧面略偏后。运用3～4 枚导针循头颈方向固定钢板，“C”臂透视见钢板及导针位置良好，依次固定锁定钉，对于同时伴有小粗隆骨折，可同时钻入一枚螺钉固定。活动关节，观察复位及固定情况，冲洗创口，放置引流，依层缝合。

1.3 术后处理 根据引流量，一般于术后48 h 拔除引流管，为预防下肢血栓形成，对于30岁以上，既往有VTE 发生，以及所有60岁以上患者，术后12～24 h 给予常规剂量低分子肝素，术后采用下肢分级气压泵和弹力袜。24 h 后，进行等长肌力训练，3～5 d 开始进行关节功能锻炼，可以辅助CPM 机，术后3～4 周扶双拐无负重行走，3 个月后扶单拐逐渐负重行走。

2 结果

本组34 例患者，术后摄片位置良好，如图2、3，术后随访6～24月，平均随访时间(11 ±3)月，无下肢静脉血栓形成，髋内翻，钢板断裂和伤口感染病例，治疗6 周均可下地扶拐练习行走，6月后均达到骨性愈合。手术效果为正常:无疼痛，完全恢复生活自理21 例(61.76%);良好:髋关节活动度达正常80%以上12 例(35.30%);差:髋关节活动受限，中度疼痛1 例(2.94%)。优良率为97.06%。

图2 粗隆间骨折伴小粗隆游离(Ⅲa)

图3 逆粗隆伴粗隆下粉碎骨折(Ⅴ)

3 讨论

股骨粗隆部骨折是老年人的常见损伤，随着交通的发展，交通事故增多，该类骨折在年轻患者也逐渐增多，随着暴力程度的加强，骨折类型趋向复杂化，同时人们对于功能要求较高，非手术治疗基本已被放弃［3］，手术治疗成为首选。

手术治疗内固定的选择较多，包括单纯3 枚钉，动力髋螺钉系统(DHS)、Gamma 钉、PFN 以及本组所采用的股骨近端锁定钢板等。相对于其他固定，股骨近端锁定钢板具有以下优点:①钢板顶端3 枚螺钉呈品字形，具有更好的抗旋转能力。同时螺钉较DHS 主钉细，局部骨量丢失较少，减少股骨颈内的内固定体积，避免对股骨颈血运的影响，利于骨折的愈合。②股骨近端锁定钢板固定在直视下复位，任何复杂骨折均适用，尤其伴发粗隆下骨折的患者更为适用。Mitchell 等［4］认为股骨近端锁定钢板适用于股骨近端所有类型骨折，可避免髋外展肌损伤，有利于髋关节功能的早期恢复。③股骨近端锁定钢板属于髓外钉板系统，锁定接骨板和螺钉形成内固定支架，具有很强的几何整体稳定性［5］。虽然抗剪切力方面稍差于髓内固定的PFN 和Gamma 钉，Parker MJ 与Crawford CH 等［6－7］通过大量病例对照研究对髓内与髓外固定系统进行比较后发现，在骨折的愈合与功能恢复上，髓内固定优于髓外固定，但在术中与术后并发症方面，如内固定移位、钉头切出、再手术率等，髓外固定优于髓内固定。同时张魁忠等［8］认为锁定钢板为支持固定，钢板螺钉与骨质之间有微动，并非坚强内固定，符合生物内固定要求。同时手术中可以有效复位小粗隆，明显增加内侧支撑力，从而降低钢板的剪切力。

当然，股骨近端锁定钢板具有以上优点的同时，手术中需要注意以下几点:①钢板近端的3 枚螺钉的设计为“品”字形，要求手术中定位以及方向把握准确，可采用导针定位，防止螺钉经股骨颈前、后穿出。②手术中复位小粗隆时，由于该处位置较深，且为内收肌附着，显露需采用骨膜下剥离，动作宜轻柔。

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［3］CANALE ST，BEATY JH，王岩，等.坎贝尔骨科手术学［M］.11版.北京:人民军医出版社，2009:2538－2359.

［4］MITCHELL EJ.Submuscular Locked Plating for Pertroehanteric Femoral Fractures:Early Experience in a Consecutive，One Surgeon Series［J］.Proceedings of the Annual Meeting of the Orthopaedic Trauma Association(OTA)，2006，10:5－7.

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［8］张魁忠，周荣平，徐聪，等.股骨近端锁定钢板治疗股骨粗隆间骨折疗效评［J］.南方医科大学学报，2009，29(12):2561.