腹腔镜下全子宫切除术的临床研究

杨冬 王丽峰 杨岚 温都苏

腹腔镜下全子宫切除术的临床研究

杨冬 王丽峰 杨岚 温都苏

目的探讨腹腔镜下全子宫切除术在不同子宫病变中的临床运用价值。方法我院自2008年12月至2011年12月因妇科疾病需行全子宫切除术共计248例，采用腹腔镜全子宫切除术(Total Laparoscopic Hysterecomy，TLH)72例，选取同期行阴式全子宫切除68例，经腹筋膜外全子宫切除108例作为对照组，比较各组的手术创伤程度、术后患者机体恢复情况、手术时间、术中出血量、术后镇痛率、术后下床活动时间、肛门排气时间、并发症发生率、住院时间。结果腹腔镜全子宫切除术在手术时间、术中出血量、术后镇痛率及术后住院时间方面与其余两组比较差异显著(P＜0.05)。在术后病率方面与其余两组无明显差异，术后排气时间短于经腹组，与阴式组无明显差异。结论腹腔镜全子宫切除术具备微创、术后恢复快的优点，值得临床推广。

腹腔镜;子宫切除

腹腔镜技术作为现代微创技术发展的产物席卷全世界，自1988年Reich H施行第一例腹腔镜子宫切除术以来，在不到30年的时间里随着腹腔镜设备及医师技术水平的不断提高，于中国范围内已得到大范围推广。腹腔镜下全子宫切除术是指经腹腔镜将子宫周围的韧带、血管、阴道壁离断后将子宫取出，然后缝合阴道断端。本文通过分析2008年12月至2011年12年我院248例腹腔镜全子宫切除与经腹筋膜外全子宫切除及阴式全子宫切除术进行回顾性对比研究，旨在讨论TLH的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2008年12月至2011年12月我院因子宫、宫颈疾病需行全子宫切除术248例。术前常规检查，排除严重内科合并症，其中腹腔镜下全子宫切除术72例，采用经腹筋膜外全子宫切除术108例，阴式全子宫切除68例。TLH患者均除外内外科存在腹腔镜手术禁忌证，多发性子宫肌瘤患者155例，子宫腺肌病患者58例，功能失调性子宫出血患者14例，宫颈上皮内瘤变Ⅲ级患者21例(术前锥切病理排除浸润癌)，宫颈浸润癌患者行腹腔镜下广泛全子宫双附件切除不再此进行疗效比较。选取同期因同类疾病行经腹全子宫切除及经阴道子宫切除患者进行临床对比分析。

1.2 腹腔镜手术临床病例的选择 适应证:因妇科疾病需行全子宫切除。排除下列禁忌证:①严重心肺疾病难以承受全麻及耐受CO2气腹对血液循环动力学的影响;②子宫超过孕16周大小不利于镜下操作者;③严重盆腔粘连致盆腔解剖结构不清难以镜下辨别者［1］;④缺乏经验的手术者。

1.3 术前准备 术前常规妇科检查、心电图、胸片、血生化、三大常规等排除手术禁忌证，年龄大于40岁及不规则阴道流血者行分段诊刮，宫颈细胞学检查排除宫颈病变(CINⅢ除外)。3组在年龄、肥胖程度、手术指征、子宫大小、盆腔粘连程度等进行比较，差异无显著性(P＞0.05)，术前常规阴道冲洗3d，胃肠道准备。

1.4 方法 TLH组:全麻，膀胱截石位、头低臀高呈25°～30°，脐部切口1cm置入trocar及腹腔镜左下腹两切口各0.5cm、右下腹一切口0.5cm。气腹形成，阴道置举宫杯，若有粘连者处理粘连。双极电凝钳、超声刀剪切圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。如不保留附件则处理骨盆漏斗韧带。打开阔韧带前后叶，分离宫旁疏松结缔组织，切开膀胱反折腹膜，下推膀胱至宫颈外口水平，超声刀低能量输出切断子宫动静脉后剪切两侧主骶韧带，单极电凝勾于举宫杯上缘环切阴道穹窿部，取下子宫，大者旋切、小者自阴道取出。阴道内直视下1-0可吸收线连续扣锁缝合阴道断端，腹腔镜下检查各创面，电凝止血后间断缝合前后盆腹膜，去镜放气缝合各穿刺点。

阴式全子宫切除与腹式全子宫切除组:按常规步骤进行，腹式全子宫切除采用下腹部横切口。

2 结果

2.1 各组术中、术后情况比较(见表1)

表13 组患者术中及术后各项临床指标比较

由上述表格可见，腹腔镜组在手术时间上与其余两组比较时间较长，差异具有显著性(P＜0.05)。在术中出血量术后镇痛率及术后住院时间方面优于阴式组及经腹组，差异显著(P＜0.05)。术后排气时间短于经腹手术组(P＜0.05)，与阴式组无明显差异(P＞0.05)。术后病率与其余两组无明显临床差异(P＞0.05)。

2.2 疗效及并发症 各组术后疗效满意，腹腔镜组创伤小，恢复快，阴式组同样恢复较快，但患者疼痛明显。TLH组72例:术中出血≥500ml的有1例，给予输血治疗纠正贫血，术后恢复良好;输尿管损伤1例，术中及时发现予腹腔镜下缝合放置输尿管支架，术后3个月复查恢复良好;术后阴道残端愈合不良2例，经阴道放药抗感染治疗后2周治愈;因盆腔广泛粘连更改开腹1例。

3 讨论

3.1 手术方式的选择 1989年Reich［2］施行首例腹腔镜辅助阴式子宫切除术(laparoscopic assisted vaginal hysterecomy，LAVH)。1991年Semm［3］完成腹腔镜下筋膜内子宫切除术(classic intrafascial Semm hysterecomy，CISH)，经过20年的发展，腹腔镜全子宫切除术目前已经成为子宫切除术的一种新的手术模式，已经被医生和患者广泛接受。腹腔镜子宫切除术具有损伤小、恢复快、住院时间短的优点，但由于腹腔镜技术的特殊性，其手术难大于开腹手术，镜下操作有一定困难，且受镜下视野及操作空间的限制，尚不能完全取代常规开腹手术［4］。TLH组中1例因盆腔广泛粘连而开腹手术，充分说明腹腔镜手术仍无法替代开腹手术医师双手探查的感知，合理选择手术适应证成为手术成功的关键。同阴式手术及经腹全子宫切除相比，腹腔镜手术的视野为清晰，对于合并盆腔粘连患者，腹腔镜子宫切除术既避免了阴式手术暴露视野困难，也避免了经腹手术的创伤，优势度更大。

随着阴式手术技术的不断改善及提高，子宫大于孕12周、子宫活动良好，估计盆腔粘连较轻者均可采用TVH。从临床比较可推论:阴式手术利用女性自然生理通道的特点更为微创，对患者损伤程度更小，术后恢复与TLH组无明显统计学差异。但阴式手术不能直视盆腔，因此，阔韧带肌瘤、宫颈肌瘤、子宫活动度差、盆腔粘连严重、后穹窿封闭、怀疑恶性肿瘤者均不适宜选用阴式子宫切除术［5］。因手术为盲视，故直肠、膀胱损伤的机率明显增加。

经腹全子宫切除适应范围最广，手术禁忌证同普通开腹手术，较上述两研究组存在创伤大、出血多、术后疼痛明显、康复慢的缺点，手术伤口暴露时间长，对盆腔内干扰大。

3.2 手术并发症的预防 腹腔镜全子宫切除术可能出现并发症有术中、术后出血、肠道损伤、膀胱和输尿管损伤。并发症的发生主要与手术难易程度、术者操作熟练程度及使用器械有关［6］。腹腔镜手术完全在镜下操作，要求术者有扎实的开腹手术功底及阴式子宫切除术基本功。手术的安全性取决于手术指征的掌握及术者腹腔镜经验的积累。术中出血可及时处理，术后出血以致血肿形成主要与血管凝血不佳、血管残端开放有关。肠道损伤多因分离粘连所致，故锐性分离粘连为术中首选，一旦发生及时中转开腹。输尿管损伤的避免在于术中完全分离子宫动静脉，与盆壁充分分离后切断，避免热损伤。

总之，腹腔镜全子宫切除术既具有开腹手术清晰的视野，又避免了阴式手术不能了解盆腔情况的弊端，损伤小、恢复快，有逐渐取代开腹子宫切除的趋势［7］，但粘连严重患者应估计到开腹手术可能。

［1］喇端端，华祖德.腹腔镜子宫切除术的应用前景，实用妇产科杂志，2000，16(2):66-67.

［2］ReichH.Larazoscoric ryster ectemy.J Gynecol Swrg，1989，5:213-216.

［3］Semm K.Hystesectemy vis laparotomy or pelviscopy:a new CASH method without colpotomy.Geburtshife Frauenheikd，1991，51:996-1003.

［4］郎景和，冷金花.妇科腹腔镜的现状及展望，实用妇产科杂志，2002，18(2):67.

［5］刘珠凤，郎景和.阴式大子宫切除术25例临床分析，中华妇产科杂志，1999，5(34):456-458.

［6］姚书忠.腹腔镜全子宫切除术的应用，中国微创外科杂志，2007，7(4):293-294.

［7］张向宁.腹腔镜子宫切除术，山东医药，2004，44(24):69-70.

Clinical curative effect observation and research of total laparoscope hysterectomy

YANG Dong，WANG Li-feng，YANG Lan，et al.Department of Gynaecodogy，Lianjiang People’s Hospital of Guangdong Medical College，Guangdong 524400，China

ObjectiveTo explore the clinical application value of total laparoscope hysterectomy in uterine lesions.MethodsA retrospective study was made on 248cases that require hysterectomy because of gynecological disease from December 2008to December 2011.One group was 172cases of total laparoscopic hysterecomy(TLH)，the other groups were 68cases of transvaginal hysterectomy(TVH)，and 108cases of subtotal abdominal hysterectomy.The average operate time，blood lose，the time for bowel movement restoration，postoperative analgesia rate，mobility rate，length of hospital stay were compared.ResultsFor the three groups，TLH had significant differences of the other groups in average opreate time，blood lose，postopertative analgesia rate and length of hospital stay(P＜0.05)，it had no significant difference in postopetative mobility.And the time for bowel movement of THL were shorter than transabdominal group，but no significant difference of transviginal group.ConclusionBecause of mininally invasive and rapid postoperative recovery，total laparoscopic hysterectomy is worth promote in clinic.

Laparoscopic;Hysterectomy

湛江科技局科技攻关计划项目(项目编号:2011C3111004)

524400广东医学院附属廉江市人民医院妇科