狼疮性肾炎并急性肾功能衰竭45例临床研究

王在红

焦作市第二人民医院，河南焦作 454150

狼疮性肾炎(lupusnephretis,LN)是指系统性红斑狼疮合并双肾不同病理类型的免疫性损害，同时伴有明显肾脏损害临床表现的一种疾病。临床表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾功能损害[1]。LN是机体对内源性(自身)抗原所发生的免疫复合物性疾病，并伴有T细胞功能紊乱。LN合并急性肾功能衰竭在临床上较为罕见，病情凶险，预后不良。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾收集我院自2002年1月～2010年12月收治的45例LN并急性肾功能衰竭患者。其中男性11例，女性34例；年龄28～48岁，平均36.9岁。LN的诊断符合1982年美国风湿病协会的诊断标准[2]。且所有患者均有狼疮急性活动的临床表现：发热、关节疼痛、面部蝶形红斑、水肿、蛋白尿、低蛋白血症和高脂血症。急性肾功能衰竭（acuterenalfailure,ARF）的诊断标准如下：①短期内出现严重的肾损害，患者少尿或无尿；②每日血尿素氮含量上升幅度超过3.6mmol/L，血肌酐的上升幅度超过88.4mmol/L。ARF是在LN的基础上诱发，排除其他系统性疾病诱发的ARF。出现ARF的可能诱发因素为：严重感染8例，过度劳累5例，停用激素 4例，不明原因8例。

1.2 辅助检查

血常规检查所有患者的白细胞、红细胞水平均低于正常水平。抗核抗体和双链DNA阳性，C3水平降低，γ球蛋白含量显著升高。B超检查结果显示，所有患者的双侧肾脏均明显增大，肾血流信号减少。

1.3 治疗方法

①糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗：所有患者均用大剂量的糖皮质激素联合环磷酰胺冲击治疗缓解症状。甲基强的松龙 1000mg/d，连用3d。3d后改为口服强的松，每日剂量为1.2mg/kg。口服 8周后每2周减少5mg，待减至 10mg/d时维持用药。环磷酰胺的用法为每2周0.6静滴，待环磷酰胺的总用量至8g时停药。②透析治疗：患者应尽早进行血液透析或腹膜透析，以缓解肾脏压力。③抗凝治疗：口服潘生丁或静脉滴注肝素抗凝治疗，避免出现血液的高凝状态。④积极抗感染：LN合并ARF患者的免疫能力下降，给予抗生素以防感染加重病情或导致疾病反复。⑤其他对症治疗：纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，白细胞水平较低患者给予升白细胞的药物治疗等。

1.4 评价指标

完全缓解：肾功能正常，无蛋白尿，LN得到有效控制；有效缓解：肾功能部分恢复，但仍有蛋白尿，LN基本控制；无效：肾功能无明显变化甚至恶化，或患者死亡。

1.5 统计学处理

采用SPSS18.0对资料进行统计分析，计量资料的描述用±s，采用t检验，以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 生存组与死亡组各项指标的对比

治疗后11例患者完全缓解，完全缓解率为24.4%（11/45）；25例患者部分缓解，部分缓解率为55.6%（25/45）；9例患者死亡，死亡率为20.0%（9/45）。生存组与死亡组的各指标对比结果如表1所示。统计分析结果显示，生存组患者的尿蛋白定量、SCr含量显著低于死亡组患者，CCr、C3的含量显著高于死亡组患者，并均具有统计学意义。

表1 生存组与死亡组各项指标的对比（±s）

表1 生存组与死亡组各项指标的对比（±s）

组别例数 尿蛋白定量(g/24h)SCr(μmol/L)CCr(ml/min)C3(g/L)生存组死亡组P值36 9 3.08±1.12 7.68±1.94 0.001 418.26±78.4 587.98±62.5 0.001 31.67±8.32 16.89±7.24 0.002 0.87±0.24 0.38±0.07 0.001

2.2 受累器官数与生存数的关系

45例患者中有42例合并至少一种其他器官疾病，其中14例合并狼疮脑病，18例合并心衰，7例贫血，3例患者出现关节疼痛。受累器官数与生存数的关系如表2所示，受累的器官数目越多，死亡的人数越多，预后较差。

表2 受累器官数与生存数的关系（n=45）

3 讨论

系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus,SLE）的肾脏损害即为狼疮性肾炎。约90%的SLE患者可伴有肾组织损害，肾小球、肾小管和肾组织间质等均可受累。SLE是机体针对自身抗原发起的免疫反应所致，同时合并T细胞功能紊乱，是一种免疫系统紊乱性疾病，且肾脏是最常受累的器官之一[3]。LN患者除SLE常见的临床表现如皮疹、关节痛、发热、畏光、脱发等，还出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压等肾组织受损特异的临床表现。多数LN表现为急慢性肾炎、隐匿性肾小球肾炎和肾病综合征，合并ARF的几率较低，但病情凶险，预后较差，患者的死亡率较高[4]。

LN合并ARF常见的诱因有严重感染、停用激素或过快减少激素用量、过度劳累、暴晒、一些致敏药物、流产等[5]。部分患者担心出现激素的严重不良反应，擅自减量或停用激素从而导致ARF。这类患者往往病情严重，容易合并多个器官损害，临床治疗难度较大。因此，对LN患者一定要强调规律使用激素的重要性，同时告知擅自减量或停药激素的严重后果。

感染也是LN患者诱发ARF的常见病因之一。LN患者长期蛋白尿、低蛋白血症以及免疫抑制治疗，导致患者机体的免疫力严重下降，容易合并感染进而诱发ARF。因此，积极抗感染治疗有利于促进肾功能恢复[6]。LN患者的血液处于高凝状态，凝血功能的异常容易在肾脏内形成微血栓和继发性纤溶亢进，进而诱发ARF。

对LN合并ARF应采用大剂量的激素联合环磷酰胺冲击治疗，但大剂量的激素容易导致钠水潴留，诱发或加重心衰[7]。因此，对LN合并ARF患者，应尽早开始透析治疗。有研究表明，腹膜透析能够暂时代替肾组织行使功能，维持水电解质平衡和稳定的血流动力学，且腹膜透析还可少量多次放腹水，减轻腹水对肾脏的压迫进而改善肾组织的血循环。因此，他们认为腹膜透析更适合于LN合并ARF，尤其是对合并充血性心力衰竭的患者，但要注意护理腹部切口以免感染[8]。

本研究结果显示，死亡患者的肾功能指标较生存患者差，提示积极治疗促进肾功能恢复有利于提高生存力，同时肾功能指标可用于评判患者的预后。合并多个器官损害的，预后较差，死亡率较高，说明其他器官的损害加重病情和治疗难度。

综上所述，LN合并ARF的病情凶险，预后较差，死亡率较高，尤其是合并多个其他器官损害者。临床上要注意避免ARF的诱因，预防ARF的发生。

[1] 李惊子，邹万忠.狼疮肾炎的病理组织学检查[J].新医学，2007，38(3)：205-206.

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[5] RahmanA，IsenbergDA.Systemiclupuserythematosus[J].NEnslJMed，2008，358(9)：929-939.

[6] 陈兴围，张小利，刘春燕，等.系统惟红斑狼疮患者血清抗dsDNA抗体的表达水平变化及临床意义分析[J].放射免疫学杂志，2008，21(1)：6.

[7] RowleyB，MonestierM.Mechanismsofheavymetal-inducedautoimmunity[J].Mollmmunol，2005，42(7)：833-838.

[8] 朱学海，魏代奎.183例系统性红斑狼疮患者自身抗体和补体检测的临床意义[J].检验医学与临床，2009，15(6)：1255-1256.