52例重型颅脑损伤合并脑疝救治分析

陈小飞 康 蓉

1.江西省遂川县人民医院脑外科，江西遂州 343900;2.江西省遂川县中医院妇产科，江西遂川 343900

重型颅脑损伤患者，尤其是合并脑疝的患者，致残率高，并发症多，病死率高，预后差[1]。采取及时恰当的治疗措施才可以降低病死率，改善患者的预后，提高抢救的成功率。2009年1月～2011年12月，我院手术治疗52例重型颅脑损伤合并脑疝的患者，取得了较好的疗效，现总结分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组52例中，男36例，女16例，年龄18～70岁。致伤原因：交通事故伤30例，坠落伤17例，钝器打击伤4例，跌倒伤l例。受伤至人院时间：2h以内 30例，2～12h20例，l2～24h2例。 受伤部位：额部20例，颞顶部26例，枕部6例。所有患者入院时全部有瞳孔散大，36例单侧瞳孔散大，16例双侧瞳孔散大，5例呼吸浅表或不规则。头颅CT显示脑池变窄、出血或消失，侧脑室变窄或消失。脑挫裂伤，脑内血肿、蛛网膜下腔出血、弥漫性脑肿胀，硬膜下血肿，硬膜外血肿。合并四肢骨折16例，合并脑脊液漏18例，腹部脏器损伤13例，胸外伤6例，休克2例。术前参照格拉斯哥评分(GlasgowComascole，GCS)标准：3～5 分 16 例，6～8分 36例。

1.2 治疗方法

全部进行手术治疗，21例采用单侧幕上去大骨瓣减压+颅内血肿清除，31例采用幕上去大骨瓣减压+颅内血肿清除+小脑幕切开。术后予以脱水、抗休克、激素、预防感染等治疗，早期采用亚低温脑保护和积极防治呼吸道、胃肠道、肾脏等重要脏器的并发症，纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，早期进行肠内营养及病情稳定后予以高压氧治疗等。

2 结果

根据GCS评分标准评估预后，GCS评分3～5分16例中，死 亡5例，死亡原因为休克及呼吸循环衰竭。GCS评分6～8分者死亡36例，死 亡15例，死亡原因为呼吸循环衰竭3例，上消化道出血3例。不同类型存活率比较见表1。

由表1可知，硬膜外血肿组患者的存活率明显高于其他两组，其他两组间存活率比较，差异不显著。

表1 不同类型存活率比较

3 讨论

重型颅脑损伤因为继发性脑损害严重，致使颅内压快速升高，脑疝在数小时内就可以形成，常为特急性改变，发展变化快。所以治疗的关键在于快速、紧急降低颅内高压、减轻脑水肿、缓解脑组织缺血及脑干受压[2]。脑疝诊断一旦成立，首先必须建立有效的通气和循环并且迅速做好术前准备。有呼吸与循环障碍的危重患者，应该及时进行气管内插管，辅助呼吸，输液扩容，稳定血压。防止形成脑继发性损害，要避免早期低血压、低血氧与高碳酸血症。对合并有其他部位损伤、出血、休克患者，止血要尽快，使血容量补充，保持正常血压，保证脑供血、供氧。

3.1 手术适应证及手术方法的选择

根据瞳孔散大时间、速度、损伤性质及年龄等方面综合判定是否手术。瞳孔散大超过2h不宜手术，＜30min者应尽快手术；以脑挫裂伤为主1／2h内双侧瞳孔散大者不宜手术，伤后60min瞳孔散大且以血肿为主应及时手术。死亡率随年龄的增加而增加，80岁以上瞳孔散大者不宜手术。 本组研究显示：有硬膜外、硬膜下血肿患者将血肿部分吸除，随即开颅手术减压效果较好。单纯的硬膜外血肿合并脑疝者，进行血肿清除去骨瓣减压术，脑挫裂伤合并硬膜下血肿、脑疝者，选用标准外伤大骨瓣减压术加内减压术，脑疝时间过长，通过上述方法减压不充分者进行小脑幕裂孔缘切开术[3]。

3.2 手术切口的选择

选用“u”形切口针对颞、颞 顶或颞顶枕部的血肿，骨瓣基底部靠近中颅窝底，后缘靠近横窦上缘。采用标准外伤大骨瓣开颅针对额或额颞叶脑挫裂伤合并血肿者，切口在颧弓上耳屏前1cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线后方，沿正中线向前至前额部发际下[4]。

3.3 手术技巧

尽量使脑疝持续时间缩短，尽量缩短手术开始至切开脑膜时间，争分夺秒急诊行开颅手术，清除血肿及失活软化的脑组织有效缓解颅内压[5]。术中采用游离骨瓣硬膜下血肿清除时，充分暴露额叶前中部及底面外侧裂颞底，以利血肿及挫伤脑组织的清除，减轻对脑干的压力，改善动脉供血及静脉回流，恢复血液循环，减轻脑肿胀，使脑水肿减压充分，易使颞叶钩回疝自行复位，用生理盐水反复冲洗充分置换出血性脑脊液，改善脑基底池脑脊液循环，以进一步降低颅内压。

综上，重型颅脑损伤后合并脑疝受多种因素影响，与患者脑损伤的程度，血肿形成的速度，血肿的大小，年龄，合并伤，并发症等有关[6]。尤为重要的是脑疝形成的时间长短及所处时期，因此，强调早期诊断，早期治疗是降低死亡率和致死率的关键因素之一。

[1] 李卫贤，魏璐城，邝英桥，等.重型颅脑损伤脑疝的救治与预后[J].中国基层医药,2006,13(1):60-61.

[2] 周希汉，高美蓉.52例重型颅脑损伤合并脑疝救治分析[J].福建医药杂志，2010，32（1）:59-60.

[3] 杨承居.重型颅脑损伤合并脑疝的救治与预后分析[J].中华神经外科疾病研究杂志，2008，7（6）:556-557.

[4] 闫宫伦.重型颅脑损伤合并脑疝的救治分析[J].浙江临床医学，2008，10（10）:1333-1334.

[5] 冼克聪，汤树洪，甘渭河，等.重型颅脑损伤致脑疝31例救治分析[J].右江民族医学院学报，2011，2:177-178.

[6] 李全友.重型颅脑损伤合并脑疝的救治[J].临床医学，2010，30（4）:106-107.