针刺治疗广泛性焦虑临床研究文献的系统评价

罗文杰 符文彬 吴焕林 刘 娟 王 侠

(广东省中医院二沙岛分院，广东 广州 510106)

焦虑、抑郁等心理障碍不仅长期降低患者的生活质量，而且严重影响患者躯体疾病的治疗和预后〔1〕。包括针刺、电针、头针、穴位注射、穴位埋线等针刺治疗方法在焦虑症的治疗中逐渐得到推广应用。本研究旨在调查国内的临床随机对照试验中，针刺治疗因素的干预方法与非针刺的常用药物相比较，是否有增加疗效、克服不良反应的优越性。

1 资料与方法

1.1 文献来源 应用重庆维普VIP中文科技期刊全文数据库、CBM中国生物医学文献光盘数据库、CNKI中国学术期刊全文数据库、CMCC中文生物医学期刊数据库以及手工检索等方法，收集国内1989年1月至2011年12月公开发表的针刺治疗焦虑症的临床研究文献，采用主题词、自由词相结合的检索方法进行检索。

1.2 纳入标准 ①1989年1月至2011年12月国内中文核心期刊公开发表的针刺治疗焦虑症的临床随机对照试验研究文献。②各文献研究假设及研究方法相似。③符合中国精神疾病诊断标准(CCMD-Ⅲ)。④治疗组中有针刺治疗的干扰因素(包括电针)。⑤有一般治疗或其他有效的针对性药物治疗作为对照组。⑥随机对照临床试验，组间均衡性好，具有可比性。⑦以HAMA为疗效评价，且报告具体量表数据。

1.3 排除标准 ①重度抑郁症、精神分裂症、其他精神病性障碍或药物依赖者:②有严重自杀危险的患者;③妊娠或哺乳期妇女。

1.4 信息提取及文献质量评价 制定文献信息提取表，内容包括第一作者、出版时间、样本量、干预措施、干预疗程、结局指标及文献质量等。采用Jadad等制定的量表进行质量评价。从是否遵循正确的随机分组原则、是否正确采用盲法、是否说明退出和失访的人数与原因、试验组与对照组是否具有可比性等方面进行评价。计分为1分～5分，1分或2分的实验研究被视为低质量研究，3分～5分为高质量研究。见表1。文献信息提取和质量评价过程由2人独立完成，如遇分歧通过讨论解决或由第三方决定是否纳入。

1.5 统计学方法 采用Meta分析。

1.5.1 连续变量(均数)Meta分析方法 包括三方面:①异质性检验 (Q):应用χ2检验 ，若P＞0.05表明各研究间同质，支持固定效应模型分析;若P＜0.05，则表明各研究间异质，支持随机效应模型分析。②求效应大小:对于固定效应模型计算合并效应(Y合并);对于随机效应模型计算加权平均效应(d)即可。本文应用标准化均数差值(SMD)求效应。③计算效应:95%可信区间(CI)并做统计推断，当95%CI不包括零时效应，才具有统计学意义。

1.5.2 分类变量的Meta分析方法 ①异质性检验:若P＞0.05，支持固定效应模型;若P＜0.05，支持随机效应模型。②合并比值(OR)计算。③计算OR的95%CI。④合并比值的综合性χ2检验。

2 结果

2.1 研究资料基本情况 共得文献题录1 256篇，其中临床试验研究的文献174篇，包括核心期刊文献16篇。符合纳入标准文献5篇。2篇文献交待了随机方法，但5篇文献均无盲法，3篇文献介绍了退出与失访情况。见表1。

2.2 针刺治疗焦虑有效率评价 检验结果:chi2=2.25(P=0.69)，I2=0%，具同质性，因此采用固定效应模型进行分析。计算其合并的ORp=1.98，95%CI(1.10，3.55)，即试验组与对照组比较有差异，针刺治疗组疗效优于对照组。见图1。

表1 5篇针刺治疗焦虑症文献的基本信息

图1 5篇针刺治疗焦虑症文献的Meta分析结果

2.3 针刺对HAMA量表影响的评价 检验结果:chi2=83.34，(P ＜0.000 01，I2=95%，具有异质性，不能进行 Meta分析。见图2。

图2 针刺因素对HAMA量表影响的Meta分析结果

2.4 针刺对SAS量表影响的评价 共有3篇文献进行了SAS评分。检验结果:chi2=3.01，P=0.22，I2=34%，具有同质性，计算其合并的ORp=0.56，95%CI(－1.42，2.55)，合并效应量无统计意义。见图3。

图3 针刺因素对SAS量表影响的Meta分析结果

3 讨论

对针刺治疗焦虑的临床研究文献进行Meta分析结果显示，针刺治疗组与对照组比较有差异，Meta分析结果支持针刺治疗广泛性焦虑的疗效。但因为入选文献数较少，文献异质性检查呈异质性，无法进行进一步的HAMA评分;SAS评分合并效应量无统计意义，有待进一步的临床研究数据支持。

马铁明等〔7〕对针刺干扰因素与非针刺干扰因素在焦虑症治疗中的疗效差异进行评价，结果发现针刺组与非针刺组有效率相比有差异，HAMA量表评分未见差异。岳淑娟等〔8〕对针刺与药物治疗广泛性焦虑症疗效的系统评价中，纳入1994年至2008年7月国内公开发表的3篇针刺治疗焦虑症的临床随机对照试验研究文献，Meta分析结果显示，针刺组与药物组有效率不具有统计学差异。本研究进一步证实了针刺治疗的有效率优于药物对照组，但HAMA量表评分有待进一步评价。

对文献质量分析显示，Jadad评分达3分的文献有2篇，占40%，文献质量仍不尽人意。主要问题如下:①随机方法、退出方法交代不清。很多文献作者仅简单提及随机，未介绍如何得到随机数字;同样的，大部分文献未交代试验退出标准。这些问题与其说是试验设计不足，更有可能是论文写作上没有相关的意识，导致Jadad评分得分过低;②盲法应用少。该问题与针刺治疗盲法实施有难度有关。目前学术界对针刺盲法的认识仍未统一，盲法的设计、效果各家意见不一。这也导致目前文献中大多未采取盲法。因此，仍需要大量的临床试验探讨以提供合适的盲法设计。③量表应用不统一。在疗效评价中，量表的应用非常重要，如HAMA、SAS等易于掌握，为临床心理学诊断、治疗以及病理心理机制的研究提供科学依据。然而，不少文献仅报告有效率，未提供详细的量表评分数据，降低了文献的科学性。

1 张 帆，胡大一，杨进刚，等.高血压合并焦虑、抑郁的发病率和相关危险因素分析〔J〕.首都医科大学学报，2005;26(2):140-2.

2 Wu P，liu SH.Clinical observation on post-stroke anxiety neurosis treated by acupuncture〔J〕，J Trad Chin Med，2008;28(3):186-8.

3 刘海静，罗文政，梅尚英，等.针刺治疗广泛性焦虑症的疗效观察〔J〕.广州中医药大学学报，2007;24(2):119-22.

4 段月娥.穴位埋线加西药治疗儿童广泛性焦虑症〔J〕.中国针灸，2007;27(5):341-3.

5 赵天辉，都 弘.经络氧疗法治疗焦虑障碍60例疗效观察〔J〕.新中医，2006;38(2):66-7.

6 王超英，梁建平，罗和春，等.电针与美抒玉治疗焦虑症临床疗效对照观察〔J〕，北京中医药大学学报·中医临床版，2003;10(2):37-9.

7 马铁明，白增华，任 路，等.针刺治疗焦虑症疗效Meta分析〔J〕.中国中医药信息杂志，2007;14(2):101-3.

8 岳淑娟，傅立新，卢引明，等.针刺与药物治疗广泛性焦虑症疗效的系统评价〔J〕.针灸临床杂志，2009;25(5):42-5.