痰热清注射液联合抗生素治疗慢性支气管炎急性发作期随机对照试验

白云苹 王至婉 王明航 王海峰 李建生

(河南中医学院老年医学研究所，河南 郑州 450008)

慢性支气管炎是临床常见病，多发病，反复发作，难以根治，严重影响人们的身体健康。本病属于中医“咳嗽”、“喘证”范畴，中医药治疗多辨证分型，急则治其标，缓则治其本。痰热清注射液是自2002年上市以来治疗慢性支气管炎急性发作常用药物之一，有清热、解毒、化痰之功效。本文就痰热清注射液联合抗生素治疗慢性支气管炎急性发作期随机对照试验(RCT)进行系统评价，为临床应用提供指导。

1 资料与方法

1.1 纳入标准 研究类型:痰热清注射液治疗慢性支气管炎急性发作期随机对照试验(排除半随机、假随机试验)。研究对象:具有明确诊断标准的慢性支气管炎急性发作期患者。干预措施:试验组:痰热清注射液+抗生素+对症治疗，对照组:抗生素+对症治疗。痰热清注射液服药途径:静脉滴注。结局指标:①综合疗效:纳入参考《中药新药临床研究指导原则》〔1〕进行疗效判定的研究(包括未描述是否根据研究指导原则但疗效判定方法与指导原则相似者)，疗效分为四级:痊愈(临床控制)、显效、有效(进步、好转)、无效。显效例数=痊愈(临床控制)例数+显效例数，有效例数=痊愈(临床控制)例数+显效例数+有效(进步、好转)例数;②中医证候积分;③退热时间、止咳时间等;④细菌清除率;⑤不良反应。

1.2 排除标准 ①非随机、半随机、假随机对照试验;②诊断标准不明者;③两组常规用药不相符者;④排除研究对象伴有肿瘤、严重肝、肾疾病、哮喘的患者。

1.3 评价方法

1.3.1 文献检索策略 痰热清注射液为2002年上市，本次文献检索年限为2000～2010年，见表1，并手工检索相关期刊、学位论文和会议论文。

表1 检索策略

1.3.2 文献筛选和评价 两名系统评价者按纳入、排除标准独立选择试验，提取资料并交叉核对，如遇分歧时则讨论解决。如试验报告的资料不全，则进一步与该试验作者联系获取。质量采用随机方案隐藏与Jadad质量评价法〔2〕，计分分为1～5分，1～2分为低质量研究，3～5分为高质量研究，只纳入Jadad评分≥1分的文献进行分析。两名评价员采用评价表独立评价并选择试验，并按预先确定的表格提取资料。以上两步如遇意见不一致由双方讨论协调解决。

1.4 统计学处理 应用Cochrane协作网提供的RevMan manager 5.0软件进行数据处理。计数资料用相对危险度(RR)，以95%可信区间(CI)表示。连续变量资料单位相同时采用权重均数差(WMD)，以95%CI表示;单位不同时采用标准化均数差(SMD)，以95%CI表示。当试验结果无异质性时，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型合并资料，并探索和解释异质性原因。

1.4.1 资料收集 初检文献81篇，阅读原文和摘要，剔除明显不符合研究标准文献12篇，进一步阅读全文，剔除痰热清用药途径为雾化吸入2篇、非随机文献7篇、半随机文献3篇后，候选文献57篇。继续阅读文献，排除疗效标准不符合纳入标准14篇、治疗措施不符合纳入标准11篇，重复文献等不合格文献18篇。最终纳入文献14篇〔3～16〕，均为中文发表。纳入研究的特点见表2。

1.4.2 方法学质量 所有研究均未进行样本量的估算。纳入的14篇文献选用Jadad评分进行评定，除1篇高质量外，其他研究质量均较低。所有文献均提及“随机”字样，1篇文献〔16〕描述随机数字表产生方法及使用单盲，并报告脱失病例，Jadad评分4分，1篇文献〔6〕仅描述使用随机数字表Jadad评分2分，其余文献Jadad评分均为1分。所有文献均无随机方案是否隐藏的信息;仅1篇文献〔16〕提及采用“单盲”及脱落和失访病例;纳入的14篇文献均作了基线分析，均报告痰热清组与对照组基线具有可比性。

表2 纳入研究的基本特征

2 结果

2.1 综合疗效 14个研究均报告了综合疗效，共纳入病例1 232例。①显效率:Meta分析示纳入研究无异质性(P=0.12)，采用固定效应模型。合并效应值 RR 1.47，95%CI(1.34，1.62)，痰热清组显效率优于对照组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。②有效率:Meta分析示纳入研究无异质性(P=0.55)，采用固定效应模型。合并效应值RR 1.23，95%CI(1.17，1.30)，痰热清组有效率优于对照组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.2 中医证候积分 3个研究〔11，14，16〕报告了中医证候积分变化，纳入病例213例。Meta分析示纳入研究有异质性(P=0.07)，采用随机效应模型。合并效应值WMD－2.25，95%CI(－3.58，－0.91)，痰热清组中医证候积分明显低于对照组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。

2.3 主要症状消失时间 包括退热、止咳和止喘时间。

2.3.1 退热时间 有3个研究〔3，10，11〕报告了退热时间，2个研究〔3，11〕报告退热时间单位为天(d)，Meta分析示纳入研究无异质性(P=0.13)，采用固定效应模型。合并效应值 WMD－1.29，95%CI(－1.72，－0.86)，痰热清组退热时间明显低于对照组，两组之间差异有统计学意义(P＜0.01)。1个研究〔10〕单位为小时(h)，描述平均退热时间痰热清组(35±16)d，对照组(50±18)d，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.3.2 止咳时间 有2个研究〔3，11〕报告了止咳时间，Meta分析示纳入研究有异质性(P=0.02)，采用随机效应模型。合并效应值WMD－2.22，95%CI(－3.43，－1.00)，痰热清组止咳时间明显低于对照组(P＜0.01)。

2.3.3 止喘时间 仅1个研究〔3〕报告了止喘时间(d)，痰热清组(4.83±1.70)d，对照组(4.93±2.10)d。两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3.4 白细胞计数和中性粒细胞百分比变化 ①白细胞:有3个研究〔3，9，16〕报告了白细计数，Meta 分析示纳入研究无异质性(P=0.47)，采用固定效应模型。合并效应值 WMD－0.98，95%CI(－1.77，－0.19)，痰热清组白细胞数明显低于对照组，两组之间差异有统计学意义(P=0.01)。②中性粒细胞百分比:有2个研究〔3，16〕报告了中性粒细胞百分比，Meta分析示纳入研究无异质性(P=0.98)，采用固定效应模型。合并效应值WMD －0.93，95%CI(－5.03，3.17)，痰热清组与对照组比较差异无统计学意义(P=0.66)。

2.3.5 细菌清除率 仅1个研究〔10〕报告了细菌清除率，痰热清组29例细菌阳性者，经治疗后细菌清除者为26例，对照组28例细菌阳性者，经治疗后细菌清除者为20例，两组之间差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3.6 不良反应 共有12个研究报告了不良反应，其中6个研究报告未发现不良反应。另 6 个研究〔4，7～9，14，15〕报告了不良反应。Meta分析示纳入研究无异质性(P=0.40)，采用固定效应模型。合并效应值RR 0.54，95%CI(0.21，1.35)，两组之间差异无统计学意义(P=0.19)。

3 讨论

由于受纳入研究质量等因素的影响，系统评价存在一定局限性:①研究质量较低:纳入的14个研究中仅1个高质量研究，其他研究质量均较低。②存在发表偏倚:所有研究均为阳性研究，且均为中文发表，存在较大的发表偏倚。③部分研究中医诊断与辨证标准不明确:中医讲究的是辨证论治，痰热清注射液是治疗慢性支气管炎急性发作期痰热壅肺证的常用中成药之一，有黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘组成，有清热解毒、化痰平喘、退热止咳的功效。纳入的研究中有8个研究〔3，4，6，9，12，14～16〕报告纳入病例均符合痰热壅肺证的诊断，其他研究均未描述是否符合痰热壅肺证的诊断。④抗生素种类、剂量不统一:有3 个研究〔4，6，15〕根据细菌药敏选择抗生素，4 个研究〔5，8，9，14〕选择左氧氟沙星，其他研究均选用 β-内酰胺类抗生素。

综上所述，痰热清注射液联合抗生素治疗慢性支气管炎急性发作期的疗效优于单纯抗生素治疗，但由于文献纳入研究质量较低，上述结论尚需谨慎，有必要进一步开展更多高质量多中心、大样本临床随机对照试验，为临床提供高质量的证据。

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