内伤病统一辨证新法的优点及对中医医教研的影响

黄柄山 郝吉顺 李爱中 何玉信 Steven Aung 杨长青 周 波

（美国及加拿大证候研究协作组）

中医临床工作最重要的是辨证，医家对同一病人辨证结果取得一致的认识非常困难，原因是中医辨证方法多样，且从未建立完整统一的诊断标准，各自在行医过程中体验、习惯及心悟不同，且从师医门不同，因而难以统一，经验难以继承，治疗结果难以评估，如何更好的推动中医药的发展，又如何推行科研。作者在1985年即发表了新统一辨证方法，乃基于2000例内伤病分析基础上提出来的[1][2],以后于93年出版了完整的辨证论治新法书籍图解[3][4],揭示了内伤杂病三个层次结构的内涵[5]，我们认为作为一种新的辨证方法，具有掌握容易，简明，全面、精确的特点，因此我们推选本法作为首选的内伤病辨证方法。现对统一辨证介绍如下。

中医统一辨证新法介绍

中医辨证新法是基于证候研究组发掘出的内伤病结构三层次而衍生出来 ，

证候：三层次结构示意图（图1）

（II）第二层次：核心单元证候

（即上述八个基本证候与定位证候相兼）

（3）第三层次：联合证侯

（属于多个证候相联合）

以上证候三层次的发掘，笔者已有相关文章发表[1]，中医证候繁多，然而气属阳、血属阴，且察色按脉，先别阴阳，所以，第一个层次即气、血、阴、阳的盛衰，即其实证与虚证，此乃基本证候，已有内伤病证候均由此衍化而成，也就是已有证候均含有气血阴阳的虚证与实证，然而根据临床观察气血阴阳的虚证与实证很难单独存在，常与五脏六腑定位证候一起存在，故在临床辨证时，首先注意第一层次的证候，五脏之虚证、实证均已制定出诊断标准[9]，这样不必典型之表现全部出现，而具有附和诊断标准的症状和体征即可。

第二层次的证候乃第一层次的证候兼见有脏腑定位症状，以五脏为例，即心、肝、脾、肺、肾五组症状构成，以作者经验及目前国内外研究状况，笔者也制定了五组症状和体征的诊断标准而不必全部具备，这样以五脏乘以第一层次气血阴阳之虚证与实证共八组证候，与五脏定位表现五组共出现40个定位证候，证候组称之为核心单元证候。

图2

附：

I基本证候

(1)气虚∶少气懒言，语声低微，神疲倦怠，畏风自汗，面色晄白，舌淡脉虚。

(2)气滞∶胀闷疼痛，痛势走串，多与情志有关。

气逆乱：有肺、胃、肝气上逆等导致功能性的絮乱。

(3)血虚：面色淡白或萎黄，眩晕，口唇及指甲淡白，舌淡白，脉细等基本证候。

(4)血瘀：刺痛，肿块，出血，肌肤甲错，发热，面黑，舌紫暗或有淤点，脉细、涩、结。

(5)阴虚：五心烦热，虚烦不寐，两颧红赤，夜半口干，潮热盗汗，尿黄便干，舌鲜红少苔，脉沉细数等。

(6)阴盛及水湿：兼见水肿，首如裹，胸闷纳呆、肢困酸楚、恶心呕吐、嗜卧怠惰、带下、舌胖大有齿痕、苔腻、脉沉滑缓等属基本证候。湿邪困脾兼见脾虚症状，如脾虚兼见咳嗽、吐痰、痰量多、气喘则为脾虚及肺。痰浊亦属阴盛。

(7)阳虚：气虚症状兼见寒象：形寒肢冷，恶寒口不渴，尿清长、便溏薄，面白目清，舌淡苔白滑，脉沉迟。

(8)阳盛(火热)：身热恶热，面红目赤，口渴喜冷饮，尿黄便干，局部红肿热痛，躁扰不宁，或兼见出血，舌红苔黄，脉数。

阳亢：阳脱，阴脱，阳闭，阴闭等可属基本证候中，从略。以上八个证候也可相兼而见亦属基本证候。

II定位证候

(1)心：心悸气短或怔忡，心胸憋闷痛疼，失眠或多梦，神昏，健忘或精神错乱，脉结代，心包经之改变等。

(2)肝：胸胁少腹疼痛，善长太息胸闷，心烦易怒，情绪抑郁，脉弦、眩晕、肢麻、抽动，耳鸣耳痛，眼疾，眼斜及手足抽搐，经前期综合症等。

(3)脾：疲劳无力，舌淡苔白有齿印，便溏，颜面虚浮，足踝肿，食少纳呆，面色萎黄无华，脉缓弱等。

(4)肺：咳嗽，哮或喘，咳痰，咳血，胸痛，声哑等。

(5)肾：腰酸，腿软，齿摇，发脱，阳萎早泄或性功能减低，耳鸣失聪，尺脉弱，水肿，尿频，不孕不育等。

(6)六腑定位证候比五脏要简单得多，如胃：有胃脘胀痛，压痛，噫气，吐酸，烧心，膀胱：可有尿频，尿痛，脐下少腹胀痛，压痛，尿失禁，尿闭，胆：胁痛，吐酸水，口干，口苦，小肠：心火移热小肠，即膀胱实热证。

(7)经络：按经络之循行部位，出现八组症状者。

何以称之为核心单元证候，因其进一步可衍化为第三层次数百个证候，若再与六腑经络相兼见，则会有更多证候表现出来，核心即可有第三层次联合证候皆由第二层次之证候核心衍化出来，而单元即是第二层次之证候，属于组成第三层次联合证候的基本单元，故称之为核心单元证候。

第三层次：联合证候

联合证为第二层次（即基本证加定位证）联合而形成之证候。可以是两个、三个或以上证候之联合。其舌脉象可形成二者兼有之新表现，亦可倾向于某一方。今举述教材中常见之联合证如下：心肾不交：心阳偏亢，心火盛＋肾阴虚，心肾阳虚：心阳虚＋肾阳虚，心肺气虚：心气虚＋肺气虚，心脾两虚：心之气、血、阴、阳虚证与脾之气、血、阴、阳虚证16个证候相兼而见。心肝血虚：心血虚＋肝血虚，肝火犯肺：肝火兼见肺火，肝脾不调：肝郁气滞＋脾虚，肝气乘脾或兼见肠鸣矢气，痛泻，肝胃不和：肝郁气滞＋胃失和降，气逆，肝肾阴虚：肝阴虚＋肾阴虚，脾肾阳虚：脾阳虚＋肾阳虚（易见黎明泄泻），肺脾气虚：肺气虚＋脾气虚，肺肾阴虚：肺阴虚＋肾阴虚，尚可见其它证候之联合。

其它任何证候甚至于另外证候相兼而见，如气血阴阳之虚证与气血阴阳之实证自身或之间可构成诸多联合证候（如图3所示）。

（图3）

即：心气虚可与心、肝、脾、肺肾之实证相兼，心血虚可与心、肝、脾、肺、肾之实证相兼等。是故，五脏气血阴阳之虚证与实证相兼。一个脏虚证与五个脏实证组成5×5=25，而气血阴阳4个五脏证候可共有25×4=100个证候，但同一脏腑的实证与实证，或虚证与虚证之间组合也可有20个证候相兼出现，因同一脏虚证与虚证、实证与实证不能属于相兼证候，取消五个证候，所以只组成80个证候，这样可有200多个证候出现。再如脏腑相兼之虚证实证又可组成众多证候。经络之间及经络与脏腑之间相兼又可组成诸多证候，这样把每个相兼证候都确定其诊断标准几乎是不可能的。但如按照单元核心证候，其中八个基础证候及五个定位证候共十三组诊断标准确立后，以上200多个证候即可确定其诊断则可达到执简驭繁之效果，诸多问题将迎刃而解。

以上即为内伤病内涵三层次结构上的新的辨证方法。

新的统一辨证方法的优点

1.本辨证方法有高度的概括性

八纲辨证，八纲为阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八纲，如虚实：本法清楚地涵盖了气、血、阴、阳的虚证和实证，另如寒热：阳虚诸证属寒证，本辨证直接联系的系列寒证，即属之，热证：属热证即阳盛火热证候，与之相连者皆涵之，表里证：表证为经络，如肌表经络之麻木、疼痛痹证皆属之，里证为脏腑之证与五脏六腑相联系的证候均属之。

脏腑辨证：本辨证法全面无遗的涵盖了脏腑所有证候。

气血津液辨证：气血之辩证均已明确列出，而津液亏虚则可归属阴虚之中而湿则属于阴盛即阴之实证之证候。

经络辨证：经络之体表走形可与八纲第一层次证候相联系，如肝经可有胁肋疼痛，双目疾病，以及外阴少腹疼痛证候表现等，故统一了诸辨证方法。

2.证候诊断标准可全部制定：医者对同一病人诊断不一致是中医界长期存在而难以解决之问题，用此法则可予以解决，医者无论南北，无论师从何人，用此法均可趋于一致，证候之治疗，也将一致。统一辩证法，使全部内伤病证候的诊断标准得以确立，通常临床证侯常见可有数百个，实际则可有无数个，若逐一均确定诊断标准，几乎是不可能的，如国家诊断标准中有部分虚证诊断标准，多数提供了临床证候之表现，不可能概括全面[8]。因为第一、二层次证候都易于确定其诊断标准，以五脏而论可有40个证候组合，然其中是在八个基础证候和五个定位证候相兼而成，故仅只确定十三组证候的诊断标准就能解决数百个相兼证候，若加上六腑及经络，则将有无数个临床可以见到的证候，可用诊断标准确定下来。故第二层次之核心单元证候的确定，构成了第三层次等全部内伤病证候，因而我们参考国内现有研究证候诊断标准之文献，利用此辨证法，提出了全部内伤病之诊断标准[9]，等待征询意见或某种型式会议确定后即由草案变成参考诊断标准，将对临床及科研具有一定的推动作用。也是在内伤病证候我们找出核心单元证候才能完善全部证候之诊断标准。

3.统一辩证法的步骤简易而精确：由于本统一辨证法，有核心单元证候的确定，则全部内伤病证候之诊断可以得出，比如我们以第一层次是我们辨证的第一步，仅八组各具特色无重复症状的证候确定下来，有了诊断标准则任何医者都可以确定下来，第二步，如五脏，各自的定位症状也是以总的表现定出诊断标准，则可得出核心单元证候，再按主次定其证候名称，有可能一个或多个主要够诊断标准的证候，可按病人痛苦和要解决的主次。另外尚可有少数证状而不能构成诊断标准的少数症状，可酌情用药予以照顾。临床意义：本辩证法是一个最能确切反应病人证候的方法，举一病例讨论之，男性，50岁，来诊主证是疲劳无力，精神不振，病人且有失眠多梦，手足心热，口干，心悸气短，动则尤甚，自汗出，面色苍白，舌红稍大有齿痕而无舌苔，脉虚而无力，病人近半年来尚有耳鸣、腰酸，性机能减退，且每年入冬则有咳嗽吐痰。

本证依其主要临床表现，可以按步骤诊断有气虚及阴虚，涉及定位证候有心、脾、肾、肺。比较明确而准确，然依过去常规脏腑辨证则有人以不同角度有心脾两虚，肺气虚，肾阴虚，脾虚及肺等等，故选方用药亦各异，根据现在统一辩证法，可以其主要症状而用脏腑用药加减。其诊断可为心脾两虚兼有肾和肺的症状。

4.本辨证法是临床证候涵盖最全面的方法，此辨证法三个步骤，以五脏为例，在第二步骤定位及定性13个核心单元证候则组成所有内伤病证候，如前所述可衍化为40个虚实证候，加上虚证与虚证，实证与实证，可有200多个证候涵盖，若再加联合证则可涵盖全面一切，临床可能表现出来的证候，此法将是所有其它包括脏腑辨证法无法比拟的。辨证方法变得简捷，按顺序第一层次基础证侯，然后第二层次核心单元证候，即定位证候，由此再确定联合证即第三层，第三层次可有无限个联合症状组成，但均由核心单元证候构成，可使证候无限延伸，形成临床最完全的证候涵盖[1]，因而诊断方法准确简便又全面。中医院校诊断学教材内伤病多首选脏腑辨证，诊断则需面对50-60个证候辨别，难以准确辨清。

5.教学中可发挥重要作用：由统一辨证方法均集中绘制在大图中[4][5]，所有临床表现均在其中，由于证候逐步衍化而可不必多次重复记忆，使教与学方便了许多，如以气虚为例：气虚基本证候的表现可有定位证候，如心气虚，脾气虚，肝气虚，肺气虚，肾气虚，六腑及经络气虚证等，再加有第三层次之联合证，如心脾两虚，脾肺气虚，脾肾气虚等，至少可有23个气虚包涵，可以避免重复记忆23次，方便于教学可想而知，且教学中每个含有气虚证候有不同的术语，相似的内容描述，极易混淆。

若将气血阴阳的虚证及实证八个证候都避免重复记忆，将如释重负，对教学显示即便捷又容易，作者在国内教授辨证多年，运用此法可收到极佳效果，且在国外用此方法教学，或进行证候总结也收到同样满意的效果。

6.统一辨证法，对中西医结合及科研的影响：用本辨证法显示出了内伤证候的内部规律，根据我们的临床研究及国际上对内环境破坏之理论研究简称应激反应进展，对于核心单元证候在疾病发展过程中的病理生理学变化，可归纳出三条内环境的变化[6][7]：一是边缘系统中枢——交感神经、肾上腺系统的亢进，这在核心单元证候中为属肝郁、肝郁气滞、肝火、肝胆湿热等系列。二是边缘系统中枢——肾上腺——交感神经功能减退、副交感神经功能亢进的变化，其核心单元证候为脾虚、中气不足或下陷、脾虚湿盛等。三是下丘脑——脑下垂体——肾上腺功能减退。以肾虚、肾气虚、肾阴虚、肾阳虚为代表这三条神经、内分泌的变化规律与本辨证方法核心单元的证候归类及衍化规律集中的反应及联系起来，依我们的经验，8个基本证候很难单独在临床上存在，但与定位证侯一经结合则可选出其代表性核心单元证候，而解决大多数的证候的现代病生实质，如气病；脾气虚，肝气郁结；血病：心肝血虚，心肝血瘀；阴病：肾阴虚，湿邪困脾，阳病，肾阳虚及心肝火盛，含湿热。如上所述，除了心肝血虚，肾阴虚外几乎都是国内中西医结合的研究重点，肾阴虚和国外西医理论研究资料系肾上腺皮质功能减退，正肾上腺素ß受体急速分泌增加，在我们用我们的辩证方法施用后可以发现目前国内研究重点证候，我们几乎可以涵盖绝大多数五脏的证候了。而这些病例生理学的变化，在近年来现代医学发展中具有大量详实的变化，将属中西医结合对证候的研究提供重要的理论基础。且中医完整的证候象，及治疗方法，可极大地丰富西医内环境紊乱的临床象及其理论[5][6]。从本辩证法单元证候的确立，当前国内外的研究可基本涵盖全部内伤证候之病生基础，而现代医学则对内环境紊乱病生基础研究及其深入广泛，如2012年7月9日Google搜索中涉及stress syndromes 2,460万余条，可见中西相互借鉴内容极为丰富可易于进一步实现中西医结合。

7.本辨证方法为西药中用，中药新用开辟了新的途径：基于内伤病层次结构内涵与人体内环境紊乱变化的紧密联系关系，中医的证候与西医的综合证形成了结合点，因而西药不仅用以治疗疾病而且应当针对综合症来进行治疗,如西医高血压病多属中医肝阳上亢证候，西药治疗高血压可用的药物实际上换一个角度可看做治疗肝阳上亢的方法，推而广之，我们已将人类疾病三阶段完整中医的证候（现代医学所谓的综合症）都发掘了出来，这就给西药按中医证候归类的药理学方法开辟了一条通路，可以想象这条通路上可有多少饶有兴趣的崭新的工作可做。另外是中药新用问题，建国以来中药按现代医学方法研究领域取得了极为可喜的成就，现在已经完全可以按现代药理学方法，初步归类中药的作用，如降血压、降血糖、扩张血管、收缩血管、抗菌、抗病毒药等等。这样就形成了用药的结合点，中西医在用药上筛选出最优化的途径，如什么疾病和病症用什么中药或西药最好，将大大的提高治疗病人的效果，当前在年轻中医中学会运用西药无大障碍，然西医学习中医应用中药是个大问题，有认识上的抵触问题，也有如何自觉的学习问题，以作者认为并非所有西医都反对中医，拒绝学习中医。有些是门坎过高难以学习，因此尝不到中医治疗疾病效果的甜头，根据作者经验，对于没有成见的西医，用他们能看懂的文词，并结合现代医学的病生的内容，编写教材使他们也了解中医药的宝贵，和易于入门及普及中医，将调动他们学习应用中医的积极性，这对中西医结合将有加快的效应。本证候将是便捷学会诊断辨证方法。

8.诊断标准应以现代医学方法加以深化：根据我们对内伤病症候的研究，确定核心单元证候是组成所有联合证的基础，现代医学已经就边缘系统神经，内分泌系统的证候病生基础大致确定，继而我们可用辅助的生化方法其它生理功能测定其客观指标，尤其是简易的准确以诊断方法，创立构成诊断标准的辅助内容，使诊断更为精确，中西医结合工作将指日可待。

[1] 黄柄山，龚占悦，曹洪欣.从2000例内伤杂病证候的结构层次及衍化探讨其统一辨证方法[J].中医药信息，1985(I)：18-19.

[2] 黄柄山.中医证候解[M].黑龙江中医学院教学参考用书，1976.

[3] Bingshan Huang，et al. Syndoromes of TCM，Analysis 318 Syndoromes[M].Educatonal press，I 993.

[4] Bingshan Huang. Illastrated Differentiation of Syndorme5 and Treatment for internal Inguring Distaeas[M].Educational press，1993.

[5] 黄柄山，郝吉顺，等.中医证候层次结构的揭示及其对中西医发展的影响[J].黑龙江中医药，2011(6)：2-5.

[6] 黄柄山, Steven Aung, 何玉信，等.再论肝郁气滞及其有关证候之病生基础[J].中医药学报，2009,37（5）：3-6.

[7] 黄柄山, Steven Aung, 何玉信，等.再论脾虚病理生理学实质一正确的科研思路与方法[J].黑龙江中医药，2010（2）：2-3.

[8] 邓铁涛.中医诊断学[M].上海科技出版社，附篇2007.

[9] 黄柄山，李爱中，郝吉顺，等.中医整体内伤病证候之结构框架及完整之证侯诊断标准的设计（草案）[J].黑龙江中医药.2012.