乳腺癌手术患者中医证候学研究

曹 阳，裴桂芳，刘学武，崔瑞刚，胡凯文△

(1.北京中医药大学东方医院，北京 100078;2.浙江衢化医院，浙江 衢州 324004)

乳腺癌是发生在乳腺导管上皮的女性常见恶性肿瘤之一，目前我国乳腺癌发病问题日趋严重，其发病及死亡率的增长速度已高出高发国家，对我国妇女身心健康造成极大威胁。中医药治疗乳腺癌历史悠久，但研究对象多为手术、放疗、化疗、内分泌等多种治疗后，导致对乳腺癌临床证候认识的多样化，难以把握早期乳腺癌的证候特点及变化规律。本课题采用前瞻性研究方法对初诊的乳腺癌手术患者的中医证候进行分析总结。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2009年10月～2010年4月在中国医学科学院肿瘤医院手术治疗的乳腺癌患者129例。最小年龄为25岁，最大年龄为80岁，平均年龄50.58岁;手术前未行相关抗肿瘤治疗，均手术切除病灶并进行病理诊断。其中，浸润性导管癌115例，其他14例;ER阳性98例次，PR阳性77例次;HER-2阳性25例，HER-2阴性83例。

乳腺癌分期采用美国癌症协会(AJCC)2003年发布的TNM分期指南，其中0期12例，I期52例，Ⅱ期48例(Ⅱa37例 +Ⅱb11例)，Ⅲ期 17例(Ⅲa11例+Ⅲb6例)。

1.2 诊断依据

中医证候虚证诊断(辨证)标准参照中国中西医结合研究会老年病专业委员会制定的《虚证辨证标准》［1］、高等医药院校《中医诊断学》第五版教材有关内容，分为阳虚、气虚、血虚、阴虚证候。实证诊断(辨证)标准参照中国中西医结合研究会血瘀证专业委员会制定的《血瘀证诊断标准》［2］、国家中医

1.3 研究方法

分别于手术前及术后14d对患者舌、脉、症进行采集，分析并总结中医证候分型，同时对手术后TNM分期、激素受体、HER-2等因素进行归纳。运用excel数据统计表格，对乳腺癌手术前后证候变化、证候要素与各指标相关性进行分析。

1.4 计数标准与统计方法

计数标准:所纳入研究的患者，凡具备中医虚实证候诊断标准者，按证候要素出现的例次及各相关指标出现的例次进行计数。

统计方法:对病例计数资料采用SPSS 16.0软件χ2检验及非参数检验。

2 结果

2.1 乳腺癌证候分析

根据八纲及气血阴阳辨证，虚证总体可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚。根据气虚与阳虚同属性特点，统归为阳气虚，同样阴虚与血虚统归为阴血虚。实证证候包括肝郁气滞、血瘀证、痰湿证、痰热证。研究结果显示，129名患者中阳气虚占76.7%，阴血虚占23.3%。所纳入患者均为虚实夹杂型证候，以阳气虚+肝郁气滞证为最多占29%，阳气虚+痰湿证次之占23%。

2.2 乳腺癌手术前后证候变化

对可评价的41例乳腺癌患者术前及术后14d，期间未行任何肿瘤相关治疗患者的各个证候例次分布进行统计，并进行χ2检验。

表1显示，手术前后均以阳气虚为主，但术后阳气虚比例较术前增大，气滞证、痰湿证较术前明显减少，差异有统计学意义。

2.3 乳腺癌证候与临床分期关系

将129例乳腺癌患者按TNM分期标准进行分期，并按中医辨证标准进行分类，进行非参数检验，结果显示，实证证候要素及虚证证候要素在各临床分期的总体分布差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.4 乳腺癌证候与受体关系

129例乳腺癌患者均进行免疫组化检查，其中ER阴性者31人，阳性者98人;PR阴性者52人，PR阳性者77人。分别将肝郁气滞、血瘀、痰湿、痰热、阳气虚、阴血虚各证候要素出现频次按ER和PR表达情况分别归类并统计各证候要素受体阳性率有无差异。结果显示，各证候要素与受体表达无明显关系(P＞0.05)。

表1 乳腺癌术前术后证候情况(n，%)

2.5 证候与癌基因的关系

一般认为，Her-2免疫组化学(－)和(+)界定为Her-2阴性，(+++)界定为阳性，而(++)则需要通过荧光原位杂交方法进一步确认［5，6］，依此标准129例患者中，Her-2阳性25例，阴性83例，不明确21例。

表2 实证证候要素与Her-2的关系

表3 虚证证候要素与Her-2的关系

表2、3显示，实证证候中差异无统计学意义，虚证证候中，Her-2阳性表达率阳气虚者28.9%，阴血虚者4.0%，经统计学检验(P＜0.05)，差异有统计学意义。

3 讨论

本研究中虚证证候以阳气虚为主，阳虚和气虚的关系非常密切，气无形且不断运动。就其性状而论，理应属阳，同时温煦、推动与兴奋都是气的功能，阳虚之出现，其根本在于气虚、气化作用的减弱。所以古人把执行温煦、推动与兴奋等属于阳性作用的气，称为“阳气”。《外科证治全生集》中说“乳癌是由于阴寒结痰，治当阳和通腠、温补气血，主张用阳和汤治疗”，表明阳气不足、阴寒过胜乃乳腺癌的基本病机之一，在治疗过程中应首要重视患者的阳气，以“温药和之”是正法［7］。

同时应当认识到，乳腺癌虽以阳气虚为主，但又是以局部发生新生物为表现的疾病，既有全身虚的一面，又有局部实的一面，虚实夹杂是乳腺癌的证候特点。本研究证候中，阳气虚+肝郁气滞证及阳气虚+痰湿证组合多见，说明阳气虚与气滞、痰湿间有着内在的联系。即《内经》中所述“阳化气，阴成形”，肿瘤的形成常与阳气不足、气郁痰凝有关。

手术是当今治疗乳腺癌的首要方式，只有手术才有完全治愈的可能，而手术可以有效祛邪，但同时损伤阳气。手术后局部实邪减少，虚证增多，阳虚、气虚更为显著，故术后当以温阳、益气、扶正治疗为主，以祛余邪外出为辅。

乳腺癌中医证候与临床分期、受体表达无明显相关性，提示我们中医临床治疗过程中不应拘泥于临床分期以及受体表达情况，应根据患者的舌脉症进行辨证论治。

Herceptin是一种生物靶向制剂，是一种能对抗Her-2蛋白的单克隆抗体，在转移性乳腺癌的治疗中有重要作用，但Herceptin的有效率相对还较低，且价格昂贵［8］。本研究中发现，阳气虚患者中Her-2阳性表达率较高，提示我们采取益气温阳之法也许可以有效控制Her-2阳性表达的乳腺癌，当然这需要进一步的临床和实验研究。

［1］中国中西医结合研究会老年病中医专业委员.中医虚证辨证参考标准［S］.中西医结合杂志，1986，10:598.

［2］中国中西医结合研究会活血化瘀专业委员会.血瘀证诊断标准［S］.中西医结合杂志，1987，7(3):129.

［3］中医病证诊断疗效标准编审委员会.中医病证诊断疗效标准［S］.江苏:南京大学出版社，1994:36.

［4］冷方南.中医证候辨证规范［S］.北京:人民卫生出版社，1991:40.

［5］Perez EA，Roche PC，Jenkins RB，et al.Her-2 testing in patients with breast cancer:poor correlation between weak positivity by immunohistochemistry and gene amplification by fluorescence in situ Hybridization［J］.Mayo Clin Proc，2002，77(2):148-154.［6］Carlson Rw，Moench SJ，Hammond ME，et al，Her-2 testing in breast cancer:NCCN Task Force report and recommendations［J］:J Natl Compr Canc Netw，2006，4(Suppl3):1-22.

［7］赵远红.恶性肿瘤“温药和之”解析［J］.新中医，2008，40(7).

［8］Slamon D，Leyland-Jones B，Shak S，et al.Addition of Herception(humanized anti-Her-2 antibody)to firstline chemotherapy for Her-2overexpressingMetastaticbreastcancer(HER-2+/MBC)markedly increases inticancera-Ctivity:arandomized multin-multinational phase Ⅲ trial［J］.ProcAmSoc Clin Oncol，1998，17:377.