腹腔镜在普外科急腹症诊治中的应用讨论

廖新中 黄美泰

急腹症是外科的常见病，往往起病急骤，要求在短时间内作出正确诊断。如何提高急腹症诊断的准确率及治疗成功率，减轻患者痛苦，缩短康复时间，一直为笔者所在医院普外科所关注的重点。腹腔镜技术为外科急腹症提供了重要的诊断和治疗手段，据资料指出，其诊断准确率达96%，并且能在诊断的同时提供手术治疗，大大缩短了诊治时间，提高了急腹症的诊治水平。随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜手术在普外科中发挥着越来越重要的作用。笔者所在科运用腹腔镜诊治急腹症患者，收到了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例术前均有急诊手术指征。61例患者中，48例为急性阑尾炎(其中2例为不明原因腹痛入院，经探查为阑尾炎)，男31例，女17例，年龄13～68岁，在腹腔镜下行阑尾切除术;3例经诊断为急性胆囊炎，男2例，女1例，年龄30～55岁，在腹腔镜下行胆囊切除术;1例因术野污染严重，中转开腹;5例部分粘连性肠梗阻，均为男性，年龄8～76岁，在腹腔镜下行粘连松解术;2例因粘连严重，中转开腹;3例非特异性腹痛，均为男性，年龄21～81岁，行腹腔镜探查，1例有阳性症状，2例无阳性发现;2例肝破裂，均为男性，年龄33～51岁，1例腹腔镜下修补成功，1例经腹腔镜探查修补困难后中转开腹。

1.2 方法 所有患者均采用全麻，脐下10 mm横切口建立气腹，并由该点置观察孔。

1.2.1 急性阑尾炎 耻骨联合上方5 cm置辅助操作孔。常规探查腹腔后，寻找阑尾根部，并提起阑尾，用分离钳细心分离阑尾系膜，用双重钛夹夹闭阑尾系膜，远侧剪切，直至分离出阑尾根部。待阑尾系膜处理完后，先用分离钳轻夹阑尾根部，以挤压开该部位可能存在的粪石。后采用Endoloop三重套扎法，在阑尾与盲肠连接点之间切断，并电灼残端黏膜，残端不包埋。

1.2.2 急性胆囊炎 于剑突下1～2 cm处置主要操作孔，锁骨中线与肋下缘交点处置胆囊钳夹的操作孔，腋前线与肋下缘交点置辅助操作孔。探查肝区，寻找胆囊三角定位，并充分显露胆总管、胆囊管、肝总管，距胆总管3～5 mm处钳夹切断胆囊管。在胆囊三角内侧寻找胆囊动脉，分离并钳夹切断，电灼止血。后剥离胆囊并切除，充分电灼止血。仔细探查确认腹腔内无活动性出血、无肝总管或其他脏器损伤。最后消除气腹。其中1例因胆囊液漏出，严重污染遮蔽术野，中转开腹，行常规胆囊切除术。

1.2.3 部分粘连性肠梗阻 于左右锁骨中线与肋下缘交点和腋前线与脐水平交点分别置操作孔及牵拉孔。探查腹腔，直视肠粘连部分，做锐性分离。连带血管粘连用钛夹夹闭切断，电灼止血。其中2例因粘连严重已引起肠梗阻，镜下难以松解，中转开腹。

1.2.4 不明原因腹痛 根据疼痛部位及术前B超等诊断结果，选择性置2～3个操作孔。探查结果为，1例出现腹腔内活动性出血，探查出血点，并钳夹电灼止血，因无其他阳性症状，止血后给予保守治疗。2例无阳性症状，故直接给予保守治疗而痊愈。

1.2.5 肝破裂 2例均有肝区被撞击史，术前B超探查。分别于剑突下及两侧腹直肌边缘与脐水平线交点置操作孔。探查腹腔，发现肝区有破裂出血。1例为肝右叶3个潜在裂口，实行腹腔镜下修复并止血。1例为肝右叶裂口，因裂口深长，镜下难以修补，中转开腹。

2 结果

所有患者术后经1～5 d即可下床活动，根据具体情况给予支持治疗及一般抗感染治疗，康复顺利，经7～10 d出院。所有病例均无术后并发症和死亡。见表1。3 讨论

表1 各类手术情况分析

因急腹症入院的患者，一般以急性腹痛为突出表现，往往病情较急。对于术者而言，腹腔镜术野好、腹腔探查完全、诊断明确、手术耗时少，可指导中转开腹的切口，并能及时发现隐匿性病灶;对于患者而言，腹腔镜创口小、康复快，避免了不必要的开腹探查，相对廉价。

腹腔镜优点:(1)可明确诊断且准确率高［1］。该组61例患者诊断正确率为96.7%，只有2例不明原因腹痛，因探查阴性而未能确诊。但从另一方面看，该2例患者采用腹腔镜探查诊治，避免了剖腹探查，将对患者的损伤减少到最低，也不失为成功的救治。有报道显示，12%急腹症剖腹探查是不必要的［2］，盲目的剖腹探查更是给患者带来巨大的痛苦。采用腹腔镜诊治，掌握充分剖腹探查的指征后才进行剖腹，能大大减少不必要的剖腹操作。对于手术耐受性差的急腹症患者而言，腹腔镜诊治更是优于剖腹探查。(2)术后并发症发生率低［3］，安全性好，术后康复期明显缩短并能使患者尽早下床活动。术后长期卧床容易诱发下肢静脉血栓、肺部并发症和直立耐受不能，不利于患者康复［4］。尽早下床活动对于患者而言，不仅能促进患者术后尽早排气进食，还能降低褥疮等术后并发症的发生，这对于老年患者而言尤为重要，能大大降低老年患者术后肺部感染的发生率。(3)术中中转开腹是由多方面原因决定的，比如探查的结果、术者的操作、术野局限、解剖结构过于复杂、出血过多、腹腔污染严重等。需要指出的是，中转开腹并不意味着腹腔镜手术失败，因为并不是所有的腹部疾病都能依靠腹腔镜治疗。(4)以往的剖腹探查或手术操作，往往会造成较大的伤口，影响愈后美观，对于大多数患者而言较难接受，而腹腔镜手术以其创口小、术后愈合良好的优点，较能为大众所接受。

腹腔镜的应用使急腹症的诊断与治疗得到长足的发展，在探查的同时，确诊并完成治疗是其独特的优势。但是腹腔镜也有其局限性，并非所有的疾病都适用。在充分掌握剖腹指征时，应以降低患者术中术后并发症、提高治疗效果等为出发点，考虑中转开腹，切不可一味坚持腹腔镜技术。有学者指出，适时的中转开腹是手术成功的关键，当术者犹豫不决时，就是中转手术的时机［5］。同时笔者认为，腹腔镜在腹部疾病诊断方面虽然有其独特之处，但仍不能完全代替其他的诊断方法，应结合临床体征、生化检查、B超、CT、MR、ERCP、PTC等诊断技术，提高疾病的定性、定位诊断的准确度，从而缩短诊断时间，减少手术时间，减轻患者身体消耗。

此外，尽管腹腔镜术后并发症发生率低，但仍要注意术后的护理，给予支持性治疗与抗炎抗感染治疗，鼓励患者尽早下床活动，降低术后并发症。

腹腔镜的发展趋势是尽量减少孔道的设置，甚至是单孔操作，将患者因手术所受损伤降至最低，尽量不影响患者的外观，减轻患者的精神负担，使其更容易接受治疗。

［1］Vargas C，Jeffers LJ，Bernstein D，et al．Diagnostic laparoscopy:a 5 －year experience in a hepatology training program［J］．Am J Gastroenterol，1995，90(8):1258 －1262．

［2］Ogbonna BC，Obekpo PO，Momoh JT，et al．Laparoscopy in developing countries in the management of patients with an acute abdomen［J］．Br J Surg，1992，79(9):964 －966．

［3］Herrera J L．Diagnosis Laparoscopy:A Prospective Review of 100 Cases［J］．Am J Gastroenterol，1989，84(9):1051．

［4］Harper CM，Lyles YM．Physiology and complications of bed rest［J］．J Am Geriatr Soc，1988，36(11):1047 －1054．

［5］宋江帆．普通外科内镜手术学［M］．济南:山东科学技术出版社，2001:264－270．