亚洲型髋关节螺钉系统治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折

马胡晶 周君琳 杜海山 孙松 朱康

股骨粗隆间骨折是发生在老年人身上的一种常见骨折，占髋部骨折的65%，占全身骨折的2%，此部位骨折愈合率较高，但由于老年人卧床常易发生并发症，甚至威胁生命，所以，目前大部分学者倾向于手术内固定治疗，亚洲型髋关节螺钉系统(Asian intramedullayyhip system，ASIAN IMHS)是股骨近端骨折的一种髓内型治疗方法，是根据亚洲人解剖特点设计的，本院自2008年2月～2011年5月对32例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折采用亚洲型髋关节髄内钉系统治疗，并与国产PFN(理贝尔)治疗结果相比较，亚洲型髋关节髄内钉系统在创伤大小、骨折愈合情况、术后并发症等方面均有明显的优越性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年3月～2011年5月收治的64例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折均为闭合性骨折，其中男28例，女36例;年龄56～82岁，平均70岁，均为骨质疏松患者，术前骨密度测量符合WHO骨质疏松症诊断标准。受伤原因:自己摔伤48例，车祸致伤16例。按Evans分型Ⅰ型顺粗隆骨折51例，Ⅱ型逆粗隆骨折13例。按AO/ASIF分类，31－A1型20例，31－A2型31例，31－A3型13例。其中术前合并脑血管病变(陈旧性脑梗死、老年性脑病)8例，2型糖尿病16例，心血管系统疾病23例(冠心病、高血压)，肺功能不全7例。其中32例采用亚洲型髋关节螺钉系统治疗，32例采用国产PFN(理贝尔)治疗。

1.2 术前准备 入院后常规行下肢皮牵引，评估各脏器功能，对术前合并肺功能不全的患者要积极改善肺功能，预防肺部感染;高血压患者要有效控制血压于正常水平稍高一点的范围，长期口服阿司匹林患者要停药至少7～10 d，合并糖尿病者有效控制血糖在10 mmol/L以内，入院后即进行抗骨质疏松治疗。

1.3 手术方法 两组都采用椎管内联合麻醉，麻醉满意后将患者置于骨科专用牵引手术床上牵引下闭合复位，外展外旋位牵引，内收内旋位固定，牵引时需双侧同时牵引，以免骨盆倾斜，患侧下肢复位后内收内旋10°～15°牵引固定，患肢较健侧抬高约15°，加大手术视野，使健侧髋关节尽量外展，通常C型臂置于双腿中间，复位满意后，常规消毒、铺手术单，于股骨大粗隆顶点上方稍偏后方作约5～7 cm长切口，切开深筋膜及皮下肌肉组织，显露大粗隆顶点，于大粗隆顶点稍靠内侧确立进针点，开髓，插入导针，C型臂透视下确认导针位置，ASIAN IMHS组用直径9.0 mm空心软钻开始扩远端髓腔，每次增加0.5 mm进行远端扩髓，通常扩至11～12 mm，近端用直径16.5 mm空心钻头进行近端扩髓，扩髓时应注意保护大粗隆，防止劈裂。选择相对应直径的主钉，连接瞄准手柄后沿导针插入，C型臂透视正位图像确认主钉的插入深度及滑动螺钉的正确位置。沿主钉定位器130°方向安装钻孔套管，切开约1 cm长皮肤，将套筒推入至外侧骨皮质并锁定，钻入定位克氏针，通过C臂正位测量克氏针间端至关节面的距离，用带止动装置的滑动螺钉空心钻头扩孔时，钻头长度要比导针的测量长度短5 mm。选择合适的滑动螺钉与套管同时插入，将滑动螺钉固定在推动器上后，设定刻度位置。将定位螺钉从主钉近侧通过手柄插入主钉内部拧紧，旋转加压螺母对骨折进行加压，远端通过定位器钻孔后拧入1～2枚锁定钉，上主钉尾帽，冲洗创口，术后放置闭合引流管(图1)。PFN组远端扩髓同ASIAN IMHS组，近端扩髓至14.5 mm即可，选择相对应直径的主钉，连接瞄准手柄后沿导针插入，C型臂透视正位图像确认主钉的插入深度及近端2枚拉力螺钉的正确位置。沿主钉定位器130°方向安装钻孔套管，切开约1 cm长皮肤，将套筒推入至外侧骨皮质并锁定，钻入定位克氏针，通过C臂正位测量克氏针间端至关节面的距离，用阶梯空心钻头扩孔后，选择合适的拉力螺钉沿预制好的骨道置入股骨近端股骨颈内，同理沿平行方向置入另一枚拉力螺钉，要于透视下确保2枚螺钉都在股骨颈内，远端通过定位器钻孔后拧入1～2枚锁定钉，上主钉尾帽，冲洗创口，术后放置闭合引流管(图2)。

图1 亚洲型髋关节螺钉系统治疗粗隆间骨折

1.4 术后处理 术后常规使用广谱抗生素2～3 d，两组病例都常规使用低分子肝素钠5000 U，2次/d，皮下注射，同时口服相同的抗骨质疏松及补钙药物。术后第1天开始踝关节屈伸及股四头肌直腿抬高练习，频率为3次/d，每次30下。术后5 d进行髋关节及膝关节的活动练习。6个月时按Harris标准行髋关节功能评分［1］。

图2 国产PFN治疗粗隆间骨折

1.5 评估指标及方法 记录切口长度、手术持续时间和术中出血量，定期拍摄髋关节正侧位X光片，观察骨折复位、固定、愈合情况及愈合时间。严格记录各种并发症。术后髋关节功能评分按Harris髋关节评分标准，疼痛44分，功能47分，畸形4分，关节活动5分，总分共计100分。90～100分为优，80～90分为优，80～89分为良，70～79分为可，小于70分为差［1］。

1.6 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件进行统计学处理，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后相关数据比较 两组患者在切口长度上比较差异无统计学意义(t=－0.364，P=0.718)。但在手术时间(t=－2.769，P=0.009)、术中出血量(t=－2.119，P=0.042)、术后骨折平均愈合时间(t= －2.423，P=0.021)上差异均有统计学意义(P＜0.05)，亚洲型髋关节螺钉要明显优于PFN组。具体见表1。

2.2 术后髋关节Harris评估比较 两组患者均获得随访，随访时间3～24个月，平均13个月，其中亚洲型髋关节螺钉组优18例，良12例，可1例，差1例，优良率为93.8%;PFN组优16例，良8，可6例，差2例，优良率为75.0%。亚洲型髋关节螺钉组优良率(93.8%)明显优于PFN组的75.0%(χ2=4.267，P=0.039)。具体见表2。

2.3 术后并发症发生率比较 术后并发症，亚洲型髋关节螺钉出现并发症1例，为下肢深静脉血栓形成，无感染及继发股骨干骨折病例，无拉力螺钉切出病例;PFN组出现并发症7例，其中下肢深静脉血栓形成2例，髋关节内翻2例，股骨颈内拉力钉切出2例，拉力螺钉退出1例(继发大腿外侧疼痛)。亚洲型髋关节螺钉组术后并发症发生率(3.1%)明显少于 PFN组的 21.9%(χ2=4.94，P=0.026)。具体见表2。

3 讨论

随着人们生活习惯及饮食习惯的改变，骨质疏松愈来愈多的发生在老年人身上，且有年轻化趋势，骨折成为骨质疏松患者最为常见的并发症，而粗隆间骨折在老年骨折中最为常见，对于粗隆间骨折同时合并骨质疏松的患者，治疗难度较大，老年人的骨折愈合能力差，新陈代谢能力减弱，循环系统常并发一定的问题，以往保守治疗需要长期卧床，患肢皮牵引，容易出现褥疮、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、肺部感染及泌尿系统感染等并发症，Davirson等［2］报道老年骨折患者经非手术治疗后1年内死亡率为26%，对存活者随访1～2年后发现有疼痛者为27%，关节功能受限者为60%，因而老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折应早期手术治疗在医学界已成共识［3］，手术治疗可以尽早恢复骨折的生物力学特点，提供初始的骨折稳定，有利于患者早期活动及功能锻炼，促进骨折的愈合，减少钙质流失，延缓骨质疏松的进一步发展。笔者对本院64例老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折患者采用手术治疗，通过对比，发现应用亚洲型髋关节系统治疗在手术创伤大小、骨折愈合时间、术后并发症等方面要明显优于国产PFN组。

表1 两组患者手术时间、术中出血量、切口长度、骨折平均愈合时间比较

表2 两组患者术后并发症及髋关节Harris评估比较(n，%)

粗隆间骨折的手术治疗主要有髓外固定、髓内固定两种形式［4］，髓外固定主要以DHS及股骨近端解剖钢板为代表，髓内固定主要有 PFN、PFNA、Garmmer钉、亚洲髋等，ASIAN IMHS是基于亚洲人解剖特点设计的髓内固定系统，采用适合亚洲人的股骨干曲率半径(髓内钉主钉半径1.6 m)和股骨颈前倾角(10°)，近端直径16.25 mm，较其他髓内固定系统的主钉小(抗旋股骨近端髓内钉和Gamma钉的主钉直径均为17 mm)，在保证主钉强度的前提下，尽可能多地保留股骨近端的正常骨质。它的滑动螺钉与套管合为一体，滑动灵活并带有抗旋转装置，术中的滑动加压和术后限制滑动稳定构型的特点比标准的滑动装置更加可靠［5］。笔者对32例老年骨质疏松性粗隆间骨折患者采用亚洲型髋关节髄内钉治疗，通过与PFN比较，具有明显特点:(1)亚洲型髋关节髄内钉近端拉力螺钉直径为16.25 mm，较PFN拉力螺钉粗大，置于松质骨内，与骨面具有更宽大的接触面积，提高内置物的稳定性和抓合力，有效地防止塌陷及退钉，较PFN更适用于骨质疏松患者。(2)主钉远端直径10 mm，近端16.25 mm更适用于亚洲人的身体特点，同时减少了主钉远端股骨干骨折的几率。(3)亚洲型髋关节髄内钉使用滑动加压螺钉，滑动螺钉与套筒合为一体，活动灵活，加压效果明显。(4)主钉近端通过锁定装置与滑动套筒相咬合，具有明确的防旋转作用，与PFN相比，只需一枚螺钉就起到了两枚螺钉的效果，操作更简单，适应证更广泛。(5)股骨颈内1枚螺钉的置入，应用于骨质疏松患者中较PFN的2枚螺钉的置入减少了骨量的流失，减少了螺钉切出股骨颈的机会。(6)由于国人股骨颈偏小，在有限的颈内平行打入2枚螺钉有难度，明显增加手术时间及操作难度。通过对64例老年骨质疏松性粗隆间骨折治疗，笔者觉得在进行亚洲型髋关节螺钉治疗时应注意:(1)亚洲型髋关节螺钉不适用于严重骨质疏松患者，此类患者螺钉切出股骨颈等几率明显增大;(2)主钉进针点应位于大粗隆尖部稍靠内、靠前的位置，此位置主钉置入时更符合生物力学的特点，同时避免近端大粗隆部扩髓时造成外部骨皮质损伤;(3)要尽量恢复股骨近端内侧骨皮质的完整，否则有髋内翻可能，骨折的稳定性亦受影响;(4)近端拉力螺钉在股骨颈内的位置应正位位于偏下、侧位偏中间位置，以免负重或髋关节屈曲时，螺钉切出股骨颈;(5)主钉长度要合适，避免下肢负重时主钉远端造成应力性骨折;(6)远端锁定螺钉应选择静力孔，骨质疏松患者选择动力孔将为骨折不稳定留下隐患。

总之，亚洲型髋关节螺钉治疗骨质疏松性老年粗隆间骨折明显优于国产PFN，在临床上具有广泛的应用价值。

［1］陈健民．PFN与DHS治疗老年不稳定型股骨粗隆间骨折的临床分析［J］．岭南现代临床外科，2009，9(6):431 －433．

［2］Davids on CW，Merrilees MJ，Wilkinson TJ，et al．Hip fracture mortality and morbidity can we do better［J］．N Z Med J，2001，114(1136):329．

［3］卢世壁，王继芳，王岩，等．坎贝尔骨科手术学［M］．第10版．济南:山东科技出版社，2006:2760．

［4］李旭．亚洲型髋关节髓内钉系统治疗股骨转子间骨折［J］．实用骨科杂志，2010，16(3):176 －178．

［5］Rebuzzi E，Pannone A，Schiav etti S，et al．IM HS clin － ical experience in the treatment of peritro chantericfractures．The results of a multicentric Italian study of 981 cases［J］．Injury，2002，33(5):407－412．