中医基本疾病证型表征模式的心理学辨析

2012-08-21杨振宁张丽萍

中国中医基础医学杂志 2012年11期

杨振宁，张丽萍，苏静

(1.山东中医药大学，济南 250355;2.天津中医药大学，天津 300193;3.山东中医药大学附属医院，济南 250011)

当代中医临床和临床课程教学均以疾病的证候分型为基础，指导辨证论治的理论学习与临床实践。颁布《中医病证分类与代码(GB:T15657-1995)》国家标准，以及《中医病证诊断疗效标准(ZY:T001.1-94)》中医药行业标准，以规范疾病和证候的命名与表述。以《中医内科学》为代表的教材和诸多中医著作，也采取分型证治的模式表述中医对各种疾病的认识。为表述方便，我们在此将见诸于有关教材和《中医病证诊断疗效标准》的疾病和证候类型称作中医“基本疾病证型”，将这些疾病和证型的具体表述方式称为“基本疾病证型表述模式”。

心理学认为，诸如专著、教材等文字载体所表述的知识，均可称为公共知识或客体知识。这些知识只有被读者所学习、理解、记忆和再现，对于学习主体而言才能称得上是真正的知识或经验。在客体知识被转化为主体知识的过程中，知识在大脑中的理解、记忆和再现便是知识表征，也称之为内部表征。而知识的外部表现形式则称为外部表征，即把信息用文字、图形、表格、模型等外部的形式表示出来。那么，中医医师和中医学生在头脑中是如何表征中医基本疾病证型的呢?中医基本疾病证型的客观表现形式的科学性何在呢?对此问题的探索，有助于理解和评判基本疾病证型理论确立的合理性及其表述模式的科学性，有助于中医理论知识的学习和应用。

中医的基本证型，如泄泻之寒湿困脾证、悬饮之邪郁少阳证等，它们构成了中医学概念体系中的一类关键概念。对这些概念的判断，是对疾病本质的认识和指导临床治疗的前提。然而中医基本证型所表述的概念，以及这些概念表述模式的本质是什么?它是怎样具体指导临床实践的呢?

2 “层次网络模式”与中医基本疾病证型

概念就其结构而言，在心理学中主要有3种理论，即层次网络模型、特征表理论、原型模型。其中，概念的层次网络模型认为，概念以结点的形式存储在概念网络中，每个概念具有一定的特征，这些特征实际上也是概念，各类属概念按逻辑的上下级关系组织在一起，层次越高的概念，其抽象概括的水平越高。每个概念的特征实行他级存储，即在每一层概念结点上，只存储该概念的独有特征，而同层各概念共有的特征，存储在上一层的概念结点上［1］。

中医临床是以病人和疾病为中心的医疗实践活动，由此形成了病、证、症、治、方、药的概念体系。在这一体系中，有内、外、妇、儿诸科，有内伤、外感之别;围绕具体的疾病，又形成了病、证、症由宏至微、由大到小的关联关系。在临床诊疗过程中，则是由症断病、由病分证、由证论治、由治选方用药，或选药组方。这一过程，既构成了中医诊疗疾病的基本“图式(schema)”，也说明了相关概念间的层次网络关系。

可以说，病、证、症、治、方、药的概念体系符合层次网络模型的特征。再看当代的中医知识传播体系，就其本质而言是注重或有助于中医概念层次网络模型构建的，对于促进中医知识系统化具有显而易见的积极作用。然而，层次网络模型重在说明概念间的相互关系，它有助于说明中医基本证型在中医学概念体系中所处的地位和作用，却难以解释基本证型的本原性质。

3 “特征表理论”与中医基本疾病证型

特征表理论把概念的语义特征分解为定义性特征和特异性特征。定义性特征是定义一个概念必须具备的特征，相当于概念的本质特征。特异性特征是具有描述功能的特征，相当于概念的非本质特征［2］。

如《中医病证诊断疗效标准》中关于感冒的诊断标准指出，感冒病系外感风邪，客于肺卫，以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。其诊断依据一是鼻塞流涕、喷嚏、咽痒或痛、咳嗽，二是恶寒发热、无汗或少汗、头痛、肢体酸楚，三是四时皆有、以冬春季节为多见，四是血白细胞总数正常或偏低、中性粒细胞减少、淋巴细胞相对增多［3］。结合其概念表述可以判定，在诊断依据中，一二条应该属于定义性特征范畴，三四条是特异性特征。

然而，关于感冒的定义性特征是相对的和模糊的。一方面，在进行临床诊断时不需要完全具备上述每一个症状。另一方面，其中的每一个症状也并非不可或缺，或者说是并非必然出现的。第三条的特异性特征也不是非常突出，而第四条则并非中医学的概念。之所以有第四条，也许是因为前三条并没有特异性地表征出感冒这一概念。且不说第四条有无存在的必要，或其存在是否恰当，单从前三条的描述可以看出，对于感冒的表述虽然符合特征表理论，却难以准确表征感冒这一概念。正如特征表理论的特点一样，它可以很好地解释人工概念，还难以解释某些自然概念，如游戏、老虎等概念［1］。

4 “原型模型”与中医基本疾病证型

4.1 中医基本疾病证型的“原型模型”说

概念一般具有定义性特征。然而事实证明，一些自然概念却很难确定其定义性特征，在中医学中具体病证的概念就具有这一特点。就连普通民众都能判定的感冒，我们却很难用症状组合的方式定义其概念。比如，我们遇冷受凉，感到鼻塞不适，即使流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛等症状没有出现，很多普通人也会根据生活经验就会判断出可能是感冒了，既而采取早期治疗措施。疾病的过程性和复杂性、中医证候的模糊性等原因发人深思，必须深刻认识疾病和证候的本质属性，才能更好地运用中医理论和知识，解决临床实际问题。

高中生普遍已经度过了叛逆期，已经开始了青春期的后段，生理上已经初步发育完全。但是高中生的心理发育缓慢，由于很少有高中生经历过社会上的人情冷暖，缺乏阅历与生活经验，所以在遇到打击或是挫折的时候，很容易产生消极的心态。尤其是高中时期学生的学习压力大，如果不及时进行疏导，很可能会造成严重的后果。而高中体育课程能够帮助学生排忧，抒发心中的感情，从而调节心态，促进心理成长。而且在休闲运动项目当中很多项目都适合于学生进行感情抒发，同时部分项目非常具有挑战性，都是高中生在日常生活当中难以接触的，可以锻炼学生的勇气与胆量，从而增强自身的心理承受能力，帮助学生建立起良好的心理根基。

所谓原型，指范畴中最能代表该范畴的典型成员［4］。原型理论认为，概念是由原型加上与原型特征有相似性的成员组成。如“鸟”的原型可能是日常生活中最常见的“麻雀”，与之相似的还有各种各样其他的鸟，共同构成了“鸟”的概念。原型表征概念具有模糊性，但又高效准确。我们认为，中医基本疾病证型的概念表征模式，更加贴近原型模型。

中医基本疾病证型的表述模式，如郁病之肝气郁结证型为精神抑郁，胸胁作胀，或脘痞，嗳气频作，善太息，月经不调，舌苔薄白，脉弦［3］，是肝气郁结之郁病的典型症状和体征的集合，可以说就是郁病之肝气郁结证的原型。

与自然界中诸如花、鸟、鱼、树等概念的原型具有比较明确的原型事物不同，中医基本疾病证型的原型是一个理想化的模糊体，虽然不像现实生活中司空见惯的麻雀一样为我们所熟知，在临床上也很难见到与中医基本疾病证型描述的症状群完全一样或高度一致的病例，但它确实是一个现实存在，这是其原型的物质基础。

4.2 中医基本疾病证型“原型模型”主要特点

4.2.1 理想性、典型性和模糊性仍以我们前面所讲的感冒为例，如感到鼻塞我们一般会想到可能是感冒，若再加上咽部不适，又有受凉的经历，感冒的可能性就非常大了，这时往往是早期治疗的最好时机。这种感冒初期的症状，与《病证诊断疗效标准》描述的鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛等感冒主症相比，有较大的差距。恶寒、发热、咳嗽、头身疼痛等，是感冒发展到一定阶段才可能表现出的症状。疾病阶段、个人体质等方面的差异，感冒的临床实际表现，与中医基本疾病证型表描述的有不同程度的差异。临床诊断是根据病人的临床表现，对疾病的实质与原型的本质进行的一致性判断，而不是症状集合吻合率的判断。因此，原型作为疾病某一阶段临床表现的理想化状态，在具有典型性和代表性的同时，又具有一定的模糊性。

4.2.2 明确的导向性和准确的预测性作为具有典型性和代表性的原型，中医基本疾病证型具有引导诊疗行为的作用。在它的导向作用下，有一定经验的中医师能够较为顺利地完成常用见病证的诊断。对于疑难病证的诊断，它也具有指导性。另外，中医基本疾病证型所描述的原型，是疾病某一阶段的典型临床表现，同时也表明了疾病的内在机理。在疾病初期尚未临近典型状态时，我们可以根据中医基本疾病证型的原型，预测可能发展的状态，为疾病的治疗和养护赢得先机。例如，肺痈是由风热邪毒蕴滞于肺，热壅血瘀，血腐化脓而成，以发热，胸痛，咳吐腥臭脓血痰为主要症状的肺化脓症［3］。但在该病初期，可能仅出现发热、咳嗽、胸痛、喘促等症，并不出现咳吐腥臭脓血痰的特异性典型症状，有经验的医生，应该能够见微知著，预测到邪毒蕴肺、热壅血瘀，将致血腐化脓痈。

4.3 中医基本疾病证型“原型模型”的构成要素

症状是机体内在病理变化的外在表现，通过症状可以推测机体的病理变化，正如《丹溪心法·能合脉色可以万全》所言:“盖有诸内者形诸外。”在中医典籍中，多以症状的组合来表征疾病和证候。当代的中医教科书和行业标准，也继承了这种传统。毫无疑问，症状是中医基本疾病证型的主要组成成分，症状集合是中医基本疾病证型的主要表征形式。

具体疾病和证候概念所表征的是疾病和证候的本质属性，包括病因、病位、病机、病性、病证的阶段和轻重缓急等诸多信息，其内涵是非常丰富的。单纯的症状集合难以完全或直接表征疾病和证候所需要表征的内涵，还应当有其他成分的参与。如《中医病证诊断疗效标准》关于肺痨的诊断依据:初期仅感疲劳乏力，干咳，食欲不振，形体逐渐消瘦，病重者可出现咳(咯)血，潮热，颧红，盗汗，形体明显消瘦等症［3］。这一表述除了反映病位、病性等信息，还体现了时间、病程等方面的信息。

关于一些疾病或证候的书面表述，虽然没有诸如病因、病势急缓等信息，但是我们在认识疾病的过程中已经获得了相关的经验，这些经验以临床诊断过程中有意识或无意识地参与到诊断过程，成为确诊疾病的重要因素。例如，外感疾病起病急，发展快，痊愈也快;内伤病往往起病缓，或由陈年旧疾演变而来，病程长，痊愈慢。另外，某些疾病和证候与患者的体质有关，且具有普遍意义。这种情况下，患者的体质因素也可以成为表征疾病和证候的重要因素。

综合分析中医学关于疾病和证候表述的各种形态，关于疾病和证候的表征至少需要三方面的内容:病因、病程、症状。病因说明了发病的前提条件，病程定位了证候在疾病中所处的阶段，症状是病证的外在表现，是核心和主体内容(见图1)。见诸当代中医文献的有关疾病和证候的表述，往往重症状，轻病因和病程，使得疾病和证候的“原型”缺少完整性，是今后应当改进之处。