30例危重症和死亡手足口病临床分析*

宋晓玲 李莎 林艳荣

自2008年以来，中国多次发生手足口病疫情在全国各地流行，少数患儿病情进展迅速，病死率高。2012年3月以来，广西再次暴发手足口病流行，而且来势凶猛，重症及死亡病例急剧增加。本研究回顾性分析2012年3-6月确诊并收治ICU的危重症（3、4期）手足口病30例（其中死亡6例）患儿的病历资料，旨在进一步认识本病的临床特点，合理治疗，提高抢救成功率，降低死亡率。现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本院住院部自2012年3-6月共收治HFMD患儿682例，其中收治ICU危重症手足口病30例（4.39%），治愈率99.1%（676/682）；死亡6例，死亡率为0.87%（6/682）。诊断手足口病3期19例，4期11例。

1.2 诊断标准 所有病例的诊断和分型均符合我国卫生部发布的《手足口病诊疗指南（2010年版）》以及《肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）》的临床诊断标准[1]。

1.3 研究方法 查阅相关病案，回顾性分析发病年龄、性别、症状、体征、治疗、转归等；总结血常规、血糖、心肌酶、乳酸、病原学检查等辅助检查结果。

2 结果

2.1 基本情况 收治的30例病例中，男22例（73.3%），女8例（26.6%）。最小5个月，最大8岁4个月。其中0～3岁19例（63.3%），3～5岁7例（23.3%），大于5岁4例（13.3 %）。死亡6例中，9个月～3岁共3例，3～6岁共3例。

2.2 就诊情况 30例患者中，发病3 d内就诊者18例，发病超过3 d就诊者12例；死亡6例中，所有病例都有2次以上转诊，到本院就诊时间均为发病3～5 d。

2.3 临床表现见表1。

表1 24例危重症及6例死亡病例主要症状体征和构成比 例（%）

2.4 实验室资料见表2。

表2 24例危重症及6例死亡病例实验室资料及构成比 例（%）

2.5 病原学 全部患儿采集咽试子和肛试子标本，采用实时荧光定量核酸检测（RT-PCR）肠道EV71和COXA16。EV71阳性18例（60.0%），其中6例死亡者，EV71阳性5例（83.3%）；COXA16阳性2例（6.66%），其余均为阴性。

2.6 治疗 全部病例给予甘露醇[0.5～1.0 g/（kg·次）]脱水降颅压，每4～8小时一次，病情危重时，开始3、4剂可增至每1～2小时一次。必要时加用呋噻米1 mg/kg，人血白蛋白2.5～5 g/次。限制入量60～80 ml/（kg·d）。酌情应用糖皮质激素治疗，甲基强地龙1～2 mg/（kg·d）。静脉注射免疫球蛋白，总量1 g/（kg·d），连用2 d。血压高、心率快、外周循环差者及时应用血管活性药物阻断交感神经兴奋性，如米力农0.5～0.75 μg/（kg·min）。11例患儿给予气管插管正压机械通气，这些病例均在入院后1～8 h出现肺水肿和肺出血，通过增加PEEP（最高达20 cm H2O）控制病情，尽量减少频繁吸痰等。期间4例出现低血压休克，应用多巴胺、肾上腺素和去甲肾上腺素等。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。给予抗病毒、预防细菌感染、维持多脏器功能等综合治疗。

2.7 住院时间及转归 最长住院16 d，最短10 h，平均9.83 d。治愈24例，未发现肢体功能障碍等后遗症；给予气管插管正压机械通气治疗11例，治愈5例，死亡6例，其中4例机械通气治疗不超过16 h，1例3 d、1例9 d后多脏器功能衰竭死亡。

3 讨论

手足口病是儿科常见急性传染病之一，由多种肠道病毒引起，大多数患儿病情较轻，一周内自愈；少数危重症病例可引起脑炎、脑干脑炎、神经源性肺水肿、呼吸循环衰竭等致命性并发症，并在短时间内死亡，在社会上造成不小的恐慌，也给医务人员的救治增加很大压力。引发手足口病的肠道病毒有20多种，EV71和COXA16最多见，EV71感染更是危重症病例的主要原因。本组危重症病例和死亡病例EV71感染率分别是60%和83.3%，与文献报道一致[2-3]。本组病例患儿年龄0～3岁发病率高，占63.3%，与以往报道相一致。本组病例均合并脑炎、脑干脑炎；以发热（多为高热）、呕吐、精神差、嗜睡或昏睡、惊跳、肢体抖动、站立不稳、呼吸急促或节律改变、心率增快、肢端冷、血压升高等为主要表现，死亡病例除了上述表现，更多出现口唇发绀（100%）、咳粉红泡沫痰（83.3%）、肺部啰音（100%）等表现，与卫生部的《手足口病诊疗指南》判断指标相符，同时提示神经源性肺水肿是小儿手足口病最严重的并发症和主要死因[4-5]。

本研究危重症病例和死亡病例中血糖升高分别为54.1%和100%，提示高血糖可作为判断病情轻重的一个重要指标。有研究指出，对高血糖患儿进行强化胰岛素治疗可显著改善炎症反应，血糖控制在7.8 mmol/L之内的重症患儿的生存概率是血糖大于11.1 mmol/L的5.52倍[6]。本组全部病例显示外周白细胞、乳酸、心肌酶有不同程度增高，且以死亡病例增高更为显著，因此亦可作为危重症参考指标，同时也印证了危重症病例造成脑损伤后交感神经兴奋导致的机体内环境紊乱。

本组病例治疗体会是，尽早应用高频次甘露醇脱水降颅压，必要时加用呋噻米和（或）人血白蛋白；应用糖皮质激素减轻炎症反应；大剂量静脉注射免疫球蛋白阻断病毒复制，刺激机体产生相应的抗病毒抗体，中和脑内病毒抗原和有害物质，减少脱髓鞘程度，及早缓解高浓度病毒血症对机体的损伤[7]。血压高、心率快者及时应用血管活性药物米力农阻断交感神经兴奋性。这些措施可以有效阻止病情进展，减少机械通气病例。对出现呼吸急促或节律改变、肢端冷、口唇发绀、咳粉红泡沫痰、肺部啰音等表现的11例患儿尽早给予气管插管正压机械通气，治愈5例，未遗留后遗症。本组死亡高达6例，主要原因是存在转诊多次，诊疗不及时，就诊时多已出现肺水肿、肺出血、循环障碍等严重病情才转入本院，失去抢救最佳时机，大多在入院后16 h内死亡[8]。综上所述，对临床诊断危重症手足口病患儿，必须密切关注其高危因素，尽早给予有效治疗措施，早期机械通气，才能提高抢救成功率，降低病死率。

[1]卫生部卫生厅．卫生部办公厅关于印发《手足口病诊疗指南（2010年 版 ）》 的 通 知．（2010-04-20）.http://baike.baidu.com/view/3531357.htm.肠道病毒71型（EV71）感染重症病例临床救治专家共识（2011年版）.（2011-05-13 ）. www.moh.gov.cn.

[2]杨文升.104例儿童重症手足口病的临床特征分析[J].重庆医学，2011，40（17）:1722-1724.

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