腹腔镜与开腹手术治疗慢性阑尾炎的对比分析

张展志，于军辉，罗成华

（首都医科大学附属北京世纪坛医院 结直肠肛门外科，北京 100038）

腹腔镜与开腹手术治疗慢性阑尾炎的对比分析

张展志，于军辉，罗成华⋆

（首都医科大学附属北京世纪坛医院 结直肠肛门外科，北京 100038）

目的：比较腹腔镜与开腹手术在慢性阑尾炎治疗中的应用价值。方法：回顾分析2007年12月～2010年12月我院施行42例慢性阑尾炎手术的临床资料，25例行开腹手术，17例行腹腔镜手术，对比2组手术时间、术中出血、术后住院时间、术中合并处理其他疾病、总费用、切口感染率，并随访术后慢性腹痛的情况。结果：手术时间开腹组显著长于腹腔镜组（P＜0.05）：术中出血量开腹组多于腹腔镜组（P＜0.05）：术后住院时间开腹组显著长于腹腔镜组（P＜0.05）。开腹手术25例中同时处理其他疾病2例，腹腔镜手术17例中同时处理其他疾病8例（P＜0.05）：开腹手术者平均费用明显小于腹腔镜手术者平均费用（P＜0.05）。2组切口感染率及术后慢性腹痛比率均无显著差异（均P＞0.05）。结论：虽然平均费用较高，腹腔镜对慢性阑尾炎的诊治仍有一定的优势。

慢性阑尾炎；腹腔镜手术；开腹手术；总费用

阑尾炎是普通外科的常见病和多发病，自1983年由德国Semm首先报道腹腔镜阑尾切除术以来，因其具有诸多优点，越来越受到外科医生重视，开展越来越广泛。2006年柏林国际腔镜会议上欧洲提出腹腔镜阑尾切除术是急慢性阑尾炎治疗的首选。但是由于国内各地区社会医疗保险对急性阑尾炎进行单病种费用限制，使腹腔镜对急性阑尾炎的手术开展受到很大制约。腹腔镜阑尾切除术治疗慢性阑尾炎仍可积极开展，但国内较少文献报道其与慢性阑尾炎开腹手术的比较优势。本文对比了腹腔镜手术 （Laparospic appendectomy，LA） 和开腹手术 （Open appendectomy，OA）治疗慢性阑尾炎术中、术后的情况及总费用，并随访了患者慢性腹痛的改善情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2007年12月～2010年12月，我院施行慢性阑尾炎手术42例，患者自主选择手术方式，其中包括开腹手术25例和腹腔镜手术17例，术者均为熟练掌握开腹及腹腔镜阑尾切除手术技巧的高年资医师。慢性阑尾炎的诊断符合以下标准：（1）右下腹疼痛反复发作；（2）没有右下腹疼痛，但右下腹固定压痛点存在，同时可伴有腹泻、腹胀、便秘等其它附属症状[1]；（3）既往有明确的急性阑尾炎发作史或经钡灌肠阑尾造影提示慢性阑尾炎。开腹组男8例、女17例；年龄15～79岁，平均38岁。腹腔镜组男7例、女10例；年龄13～78岁，平均34岁。2组间性别与年龄差异无统计学意义。

1.2 手术方法

OA均取麦氏切口，长2～7cm，术中丝线结扎阑尾根部及系膜，荷包包埋残端。LA采用三孔法，阑尾系膜电凝或超声刀切断，阑尾根部以钛夹、可吸收夹、或可吸收线或丝线结扎切断，残端粘膜电灼处理。术后随访8个月～30个月，全部随访成功。

1.3 统计学处理

2组结果均以SPSS 17.0统计软件包处理。计量资料比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 计量资料

表1示，2组手术时间、术中出血、术后住院天数及总住院费用均存在显著性差异（P＜0.05，P＜0.01）。

2.2 计数资料

OA组2例阑尾与周围粘连，均松解粘连行阑尾切除术。LA组5例术中见腹腔有不同程度的粘连，其中阑尾与周围粘连2例，回盲部与前侧腹壁粘连2例，大网膜与腹壁及肠管粘连1例，术中均予以松解。与妇科合作行输卵管再通术和卵巢囊肿剥除术各1例，联合行胆囊切除术1例。OA组有2例切口感染，LA组无切口感染。2组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组手术结果比较

术后随访8～30个月，OA组5例术后仍有不同程度的慢性腹痛，经进一步诊治，2例为慢性盆腔炎，予以相应治疗后症状消失；1例为腹壁肌肉间血肿，经清创手术后治愈；2例为肠粘连伴不全肠梗阻，经治疗后症状有所好转。LA组1例术后仍有慢性腹痛，诊断为慢性盆腔炎，保守治疗后症状消失。2组比较，差异无统计学意义 （P＞0.05）。

3 讨论

腹腔镜行阑尾切除术已越来越多地应用于临床，但对其推广应用，国内外科界仍有不同意见。LA是微创手术，具有患者创伤小、康复快、住院时间短、并发症明显减少[2]等优点，目前均认为急性阑尾炎行腹腔镜手术患者痛苦少，康复快，切口感染率低。但我国该术式仍只在发达省份得到推广应用，其中原因除了与手术医师腹腔镜手术水平较低以及微创观念不深相关外，还与一些研究认为LA存在手术操作复杂、手术时间长、适应证狭窄以及费用高等有关[3]。腹腔镜治疗慢性阑尾炎的报道较少见，我们研究分析了42例慢性阑尾炎LA和OA认为，LA手术时间要少于OA，但在2项技术纯熟且达到平台期、又减少腹壁开关操作的情况下，应为此种结果。且慢性阑尾炎与急性阑尾炎不同，一般阑尾无明显充血水肿，术中操作相对简单，因此手术时间和出血较少。慢性阑尾炎行LA，在探查和处理其它腹腔内疾病方面具有明显优势。

与慢性阑尾炎容易混淆的疾病有慢性结肠炎、慢性盆腔炎、溃疡性结肠炎、腹腔粘连、Meckle憩室及盲肠疾病，如结核、肿瘤等。通过钡灌肠阑尾造影可与大多数疾病鉴别，但腹腔粘连、慢性盆腔炎等不易区分。慢性阑尾炎术后约35%的患者症状未见改善，有学者认为这与其他疾病误诊为慢性阑尾炎有关[4]。慢性阑尾炎炎症反复发作容易引起腹腔粘连。本文腹腔镜术中发现不同程度的腹腔粘连比例达5/17，经松解术后慢性腹痛比例仅1/17，且为慢性盆腔炎。而开腹组术后慢性腹痛比例高达5/25，且2例为肠粘连造成不全梗阻所致。本文LA和OA在术后慢性腹痛上无统计学差异，可能与样本量小有关，需进一步扩大样本量研究。Blanco等分析了304例慢性腹痛患者，认为慢性阑尾炎和腹腔粘连是引起慢性腹痛的重要原因之一，并且14.4%的患者多项检查不能明确病因，最后通过腹腔镜确诊并成功治疗[5]。OA麦氏切口不易延长和追求尽量小切口，使得腹腔探查有明显的局限性，术中不能广泛探查及治疗腹腔内粘连，一次麻醉下合并其他手术更为困难。LA能对腹腔进行彻底探查，避免漏诊其他可引起右下腹慢性疼痛的疾病，亦可在行阑尾切除的同时将粘连松解、卵巢囊肿剥除和胆囊切除等，达到诊治并举。本文LA同时处理其他疾病的能力明显强于OA，进一步证实上述观点。

慢性阑尾炎行LA具有显著的微创特征：（1）腹腔镜手术不用开关腹，且省略了阑尾残端的包埋；（2）采用超声刀和电刀处理阑尾系膜血管安全、便捷，很少出血。术后疼痛轻，胃肠功能恢复迅速，住院时间短，平均3.5d；（3）腹腔镜术野开阔，不受阑尾位置和肥胖等因素的影响，很容易找到阑尾；而传统开放手术，若阑尾不在切口下或患者为肥胖体形，手术操作费时又费力；（4）本组采用三孔法切除阑尾，两Trocar选择在脐部和耻骨上毛发处，切口小而隐蔽，深受中青年女性患者欢迎[6]。采用脐二孔法行LA比传统的三孔法LA少了一个孔，微创手术特点可得到了更好的体现，是更进一步趋向微创的外科改良新技术[7]。手术损伤轻，机体的免疫反应就较轻，有利于机体的顺利恢复[8]。本文LA患者手术时间，术后住院时间，术中出血量均低于OA组，进一步验证了以上观点。但在慢性阑尾炎急性发作时，其既具有急性阑尾炎时腹腔急性炎症、肠管扩张水肿，又具有慢性阑尾炎时腹内广泛粘连的病理生理特点，此时LA风险极大，应及时选择OA[9]。

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R574.61

B

1001-0025（2012）01-0036-03

10.3969/j.issn.1001-0025.2012.01.011

* 本文通讯作者。

张展志（1981-），男，主治医师。

2011-10-20

2012-01-10