PBL教学方法在神经内科轮转教学中的实践

刘振国,干 静,汪锡金

(上海交通大学医学院附属新华医院,上海 200092)

临床神经病学是建立在神经解剖学、神经生理学、神经病理学、神经生物化学等基础学科之上的临床专门学科,与其他临床学科比较,神经内科教学有其自身突出的特点:专业性强,教学内容多、抽象,不容易理解,学生常因对所学内容感到难懂难记、难掌握而产生对学习神经病学的畏惧心理,内科轮转医生在神经内科轮转期间也往往不求甚解。为了提高学习神经病学的积极性和能动性,近年来多个医学院校在神经病学教学中应用或借鉴了PBL模式,进行了有益的尝试和探索,取得了一定的经验[1-4]。PBL的全称是“Problem-Based Learning”,直译为“以问题为基础的学习”,以讨论小组为单位,围绕某一具体病例的疾病诊治等问题进行讨论,强调培养学生的自学能力、实践能力、团队合作精神[5]。

结合我院神经内科教学的师资力量和条件,于2010年起对内科基地住院医师规范化培训学员在神经内科轮转教学中采用PBL教学法,并与传统带教方法进行对比,旨在探索适合内科住院医生规范化培训中神经内科专业的带教方法。

一、对象与方法

(一)调查对象。

选择2009年-2011年临床医学专业毕业进入上海交通大学医学院附属新华医院住院医师规范化培训内科基地并需进入神经内科轮转的学员,共35人。

(二)调查方法。

1.进入神经内科轮转之初进行入科理论测试,了解入科时学员水平。将35人随机分为2组。轮转期间实验组(18人)采用PBL教学法进行带教(2次PBL授课及日常正常查房学习),对照组(17人)采用传统带教方法(4次集中讲课及日常正常查房学习)。轮转结束后对学员进行问卷调查,并进行统一神经内科出科考试及临床技能考试。本研究中PBL病例由神经内科副高级职称及以上教师一起讨论而制定的,同时制定出围绕这一病例的需讨论的问题。

2.教学过程包括:(1)提出问题。带教老师利用真实病例介绍患者的发病情况,进展等,然后提出事先设计的具体问题。(2)提出假设,自学解疑。4-5名学员组成一组,分工合作,利用1-2天时间通过教材、参考书、学习软件、图书馆、互联网等,就该病例的流行病学、解剖学,神经定位、定性诊断等问题进行自学、讨论。(3)论证假设。学员可踊跃发言,提出解决问题的方案,带教老师对结果作出评价总结。期间安排学员复习神经系统体格检查方法,并要求学员实践。

3.统计学处理。应用SPSS 17.0软件包进行统计学处理。数据采用均值±标准差表示,采用卡方检验和t检验,P<0.05具有统计学差异。

二、结 果

(一)实验组和对照组学员考试成绩比较。

实验组和对照组在入科之初神经病学理论考试成绩分别为(74.92±8.09)分和(74.00±7.86)分,无统计学差异(P=0.736),具有可比性。经过不同教学方法带教之后,出科理论考试和技能考试综合成绩实验组为(80.36±8.50)分,对照组为(74.09±7.81)分,实验组学员成绩较对照组显著提高,有统计学差异(P=0.03)。

(二)实验组和对照组学员对带教后问卷调查结果。

带教结束后分别对两组学员进行问卷调查,问卷共有9项内容,了解不同教学方法在学员中的反馈结果,每项问题均有“本次带教有助于”、“本次带教无助于”和“不确定”3个选项,分别统计回答不同选项的人数。调查结果显示除“对理论知识的掌握”和“自学能力”两项在实验组和对照组中无明显统计学差异外,其余7项在实验组学员都认为本次带教有助于提高对神经内科学习的兴趣、分析解决临床实际问题和临床操作能力、有助于加强沟通交流能力和团队合作精神,有助于更好地适应由学生向医生角色的转变,与对照组相比有明显的统计学差异(见附表)。

三、讨 论

PBL是以问题为基础的学习,它与传统的医学教育模式即“以授课为基础的学习(Lecture-Based Learning,LBL)”相比,在设计理念、实施方式、评估体系和实际效果等方面有着根本的区别。PBL教学可分为三种水平[5],根据基地轮转学员现有的水平及知识结构,我们选择高级水平教学即真实病人(Real Patient,RP),探索其实践方法。我们的研究结果表明PBL教学在轮转学员中取得了一定的效果,不仅在学科成绩上优于对照组,而且在提高学习兴趣,团队协作精神,临床思维、分析问题、解决问题的能力上也使学员获益。这与较多的研究结果相一致[1,2,5-6]。

附表 实验组和对照组学员对带教后问卷调查结果(人次)

PBL教学目前被广泛应用与基础医学教育和临床见习带教中,旨在展开主动学习,经过“提出问题—建立假设—自学解疑—论证假设”的逻辑过程获取医学知识。但是这一教学法不可避免的存在一定问题:它打破了学科知识的完整性,单纯应用PBL教学法,达不到LBL教学模式下获得的学科知识的广度和深度[2,5]。尤其在神经内科教学中,神经病学多数内容比较抽象,不易理解,临床病例复杂多变,神经内科理论授课多,实践机会少,学生对一些模糊不清的概念和疾病缺乏亲身的感性认识。但是没有一定神经解剖或神经内科基础知识支撑,很难真正理解神经系统及其相关疾病。因此我们选择研究对象为临床医学毕业进入第一年住院医生规范化培训的学员,他们都完成了神经病学的基本知识、理论和技能的系统学习,不论当时是否仅为应试,都对神经内科有初步的印象;另外他们经过了临床实习期,对于临床工作流程有了初步的认识。这可以弥补PBL教学法所公认的欠缺。对于这些学员来说提高临床实践、操作能力,加强理论知识向临床实践的转化能力,与病患同事的交流沟通能力以及尽快完成向独立当班医生的角色转变是他们进入基地培训的更重要的任务,这些通过PBL教学都可以得到锻炼和提高。由于已经经过了医学院对于神经内科基础知识的系统教育,可能是造成“对理论知识的掌握”一项与对照组相比无明显统计学差异的原因。

经过本次PBL教学实践,我们深感该教学法对带教老师要求比较高,带教老师首先要转变教学观念,加强自身学习,带动学生的思维,将基础知识和临床应用结合串联起来,使单向思维向多向思维转变;不但要对神经内科专业的内容要熟练掌握,还要有相关学科知识、专业技能和丰富的临床经验。要善于调动学员积极性,具备控制课堂节奏等技巧[5,7-8]。神经科有的疾病过于复杂,有些病例不够典型,所以病例的选择十分重要。同时问题的设计要具有科学性,不能过大,要由浅入深。例如一个急性脑梗死患者,如果直接问如何开医嘱,可能刚入科的医生不知道。如果将问题分解细化:患者发病至今时间?NIHSS评分多少?目前指南推荐的脑梗死治疗有那几方面原则?各种治疗方法的适应症和禁忌症有哪些?该患者适合什么治疗?如果伴有房颤那又该如何?层层递进的问题使学员经过思考、查资料等可以得到满意的答案[8]。

初步的实践表明,采用PBL教学法在神经内科轮转学员带教中的尝试是有效的。PBL教学法唤起了学员对神经内科的兴趣,激发了他们探索大脑奥秘的潜能;我们带教的不仅是纯医学的内容如解剖学、生理学、病理学、神经病学等,还注重培养他们与病人的交流能力,指导评价疾病给个体带来的影响,了解医疗与社会的关系,更重要的是帮助学员理解如何成为一名合格称职的医生。新的教学方法实施过程中还充满了挑战性,有待进一步的探索和实践。

[1]刘宏斌,江 平,隋 欣等.PBL教学法在神经内科临床实习中的应用[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(10):1654.

[2]吴 卫,屈 静.PBL教学方法在医学临床教学中的实践和探索[J].内蒙古中医药,2011,3:133-176.

[3]彭 军,姜 丹,吴银霞,等.PBL教学法在神经内科间隙中的应用[J].中国高等医学教育,2008,5:5-6.

[4]黄 文,郑 健.CBL教学模式在神经内科临床带教中的应用体会[J].重庆医学,2010,39(4):501-503.

[5]李晓丹,张少林.PBL:一种新型的医学教育模式[J].第一军医大学分校学报,2004,27(1):88-90.

[6]丁建平,贾建平,李军杰等.PBL在神经内科见习教学中的应用[J].神经疾病与精神卫生,2011,11(4):431-432.

[7]郭丽双,谷红梅,孙彦斌等.PBL教学模式在我国医学教育中的应用现状[J].现代教育科学:教学研究,2011,11,142-143.

[8]刘明媛,管阳太,徐盛明等.PBL模式与神经内科教学中的病例选择与设计[J].医学教育探索,2010,9(3):129-130.