螺旋CT血管造影（CTA）诊断颅内外动脉狭窄的临床应用研究

王作书，李晓华，刘占川＊

（1.吉林省消防总队医院，吉林 长春 130061；2.吉林大学第二医院，吉林 长春 130041）

螺旋CT血管造影（CTA）诊断颅内外动脉狭窄的临床应用研究

王作书1，李晓华2，刘占川2＊

（1.吉林省消防总队医院，吉林 长春 130061；2.吉林大学第二医院，吉林 长春 130041）

＊通讯作者

颅内处动脉粥样硬化性狭窄是脑卒中的主要诱发因素。数字减影全脑血管造影（DSA）是评价脑血管病变的金标准，但该检查方法有侵袭性，费用高，不适用于动脉粥样硬化性病变的筛查。我们通过CTA与DSA对比应用研究来探讨CTA用于临床诊断动脉狭窄及介入治疗前用于疾病评估的可行性。

1 资料和方法

1.1 一般资料自2005年09月至2007年4月间，对21例病人进行了CTA及DSA对照检查。男11例，女10例，年龄45－71岁，平均为56.7岁。其中，发作性眩晕5例，颈动脉系统TIA发作11例，常规CT体检发现颅内多发腔隙性脑梗塞2例，19例病人检查颈及脑动脉超声发现动脉病变后进行了进一步检查。所有病人先行CTA检查和诊断，通过DSA进一步评估病变和进行支架置入治疗。

1.2 检查方法

1.2.1 CTA检查方法 采用德国西门子Somatom Sensation16螺旋CT机，患者仰卧轴位扫描，扫描范围自主动脉弓上缘至OM线上4cm，电压120kV，矩阵512×512，扫描层厚0.75mm，重建层厚2mm，间隔1mm。增强扫描使用高压注射器，经肘静脉注入碘普罗胺（优维显）300、100ml，注射速度3.5ml／s，扫描延迟时间采用触发扫描确定，采用自动智能触发系统，触发点为主动脉弓CT值增高90Hu，触发后4s开始扫描（约18－20s）。扫描结束后于工作站通过最大密度投影（MIP）、容积成像（VRY）方法，CT阈值150Hu，分别用不同的灰度或色彩表示，进行多角度旋转找到最适合测量角度检测。颈动脉狭窄程度评估均根据欧洲颈血管外科试验标准（ECST）进行计算。

1.2.2 DSA检查 使用西门子公司单C臂Angiostarplus数字减影血管造影机，先行主动脉弓造影，使用猪尾导管，优维显300，总量40ml，注入速度30ml／s，压力800注入，发现异常后进行斜位造影。选择性颈动脉及脑内动脉造影，获得双侧前后位和侧位投图像，若血管分支不能充分显示，再进行斜位颈动造影。同样，颅内大脑中动脉及椎基底动脉发现病变，如图像显示不佳，可重新调整角度做补充。对每个投照位置使用高压注射器，注射优维显300，总量6ml，注入速度5ml／s。测量显示狭窄最明显的图像，狭窄百分率的计算方法与CTA图像分析的方法相同。

2 结果

21例患者中共诊断病变动脉22处。颈内动脉狭窄14处，其中，中度狭窄8处，重度狭窄6处；狭窄部位位于颈内动脉9处，位于颈动脉分叉部4处，多处狭窄1支。颅内动脉狭窄8处。其中，大脑中动脉狭窄4处，椎动脉1处，基底动脉狭窄2处，椎基底动脉多发病变1处。两种检查方法结果中，一处CTA诊断基底动脉合并椎动脉病变，椎基底动脉重度狭窄，DSA检查排除基底动脉狭窄，椎动脉为轻度狭窄性病变，考虑是由于颅底骨的容积效应影响。

图1 病人1、女性。CTA的VRT影像（左侧位，细箭）。左侧颈内动脉重度狭窄。

图2 病人1、DSA检查，左侧颈内动脉重度狭窄（左侧位，细箭）。

图3 病人1、CTA的MIP影像（左侧位，细箭），左颈内动脉重度狭窄。

图4 病人2，男，66岁。CTA（后前位）示左侧椎动脉（细箭头），基底动脉（粗白箭）重度狭窄。

图5 病人2、DSA检查左侧椎动脉中度狭窄（细箭），基底动脉未见异常（左侧位，粗白箭）。

3 讨论

动脉粥样硬化可引起动脉的狭窄及闭塞，是缺血性脑血管病的重要致病因素。目前诊断动脉硬化的方法较多。动脉超声是一种无创检查方法，但由于仪器及操作人员不同，诊断差异较大。DSA是诊断脑动脉病变的金标准，但费用高，有侵袭性。目前，大部分缺血性脑血管病病人可以通过介入方法达到治愈，这更需要一个费用低，侵袭性小，诊断准确的动脉病变成像技术。

CTA是近几年开展的新技术，其能提供脑动脉形态学信息，清楚地显示颈动脉斑块和较准确诊断动脉狭窄。Josephson SA［1］等研究认为，对于颈动脉疾病，CTA有较高的敏感性。CTA是筛选颈动脉狭窄最好的方法，疑诊颈动脉病变或患TIA病人，CTA应首选为检查方法。如结合动脉超声资料，对大量患严重的颈内动脉狭窄相关疾病的病人来说，避免了行DSA检查筛选［2］。对中度动脉狭窄病变，CTA也具有较高的诊断水平。Silvennoinen HM［3］等研究认为，CTA的MIP资料在评价重度颈动脉狭窄的敏感性和特异性分别是75%和96%，中度颈动脉狭窄的敏感性和特异性分别是88%和82%。结论认为，CTA是评价颈动脉狭窄的侵袭性小的诊断方法，并与DSA有较高的相关性。我们前期研究工作也证明了这一点［4］。

明确颈动脉狭窄程度、动脉硬化斑性质对临床治疗有指导意义。CTA检查方法不但可以明确诊断颈动脉狭窄性病变，还可检测颈部动脉狭窄程度、硬化斑钙化性质和钙化斑体积。CTA的动脉硬化钙化斑检测对于诊断严重的颈动脉狭窄有敏感性和特异性［5］，这一点比DSA有明显优势。DSA显示的影像为二维图像，检测颈动脉狭窄有时需要多角度检查，但多角度投照需要多次重复注射造影剂，病人受射线损伤较大，CTA一次成像后避免了此缺点。

临床常采用北美有症状折颈动脉内膜切除试验（NASCET）和欧洲颈血管外科试验（ECST）方法对动脉狭窄进行分级，Bucek RA等比较了CTA和DSA测量颈内动脉狭窄结果。结论认为，CTA按NASCET和ECST法对颈内动脉狭窄精确分级上存在缺陷［6］。我们使用颈总动脉狭窄指数（CSI）测量动脉狭窄程度，通过CTA容积成像技术（VRT）、最大密度投影（MIP）对病变进行多角度研究，找出最能反应病变严重程度的位置进行检测，避免了因为动脉空间角度的影响而遗漏病变。同样，CTA优势在于可测量动脉病变管腔的面积。国外有人通过CTA测量管腔面积来评价颈动脉狭窄，与目前临床常用的测量管腔直径比较。在最大狭窄水平面，用管腔最大直径与最小直径比率来描述管腔形态学。CTA面积狭窄与DSA的直径狭窄有一致性，面积狭窄对颈动脉狭窄实际程度评估较轻，但在理论上比直径狭窄更能表达真正的血液动力学变化，特别对于非圆形管腔或偏心性病变［7］。

CTA动脉血管重建技术主要包括最大密度投影（MIP）、多平面重组技术（MPR）、容积成像技术（VRT）、曲面重建技术及CT仿真内窥镜技术（CTVE）等。通过本组病例，我们认为，对动脉硬化病变，MIP和VRT技术最有实用性。MIP重建可获得类似于DSA检查血管造影的效果，可以清晰地显示动脉血管的形态、走向，还能区分颈动脉管壁的钙化及管腔内对比剂。VRT可获得真实的颈动脉三维显示图像，通过切割功能可将影响观察的骨骼或其他组织切割，并可进行任意角度旋转，可更清楚、直观地显示颈动脉的血管形态及毗邻关系（图1-3）。在本组病例中，严重颈动脉狭窄病变，VRT影像可表现为动脉离断，但远端动脉血流持续。对于动脉完全闭塞病变，VRT表现为动脉离断，远端无血流持续影像，这在我们其他检查病例得到证实。在进行颅内动脉检查时，由于扫描触发点在主动脉弓部位，在进行颅内动脉扫描时，显影剂大部进入静脉期，颅内动脉显影效果不如颈动脉，这就需要通过各种技术方法进行调整，获得最佳影像。本组病例中，基底动脉、大脑中动脉M1段狭窄经介入治疗的病变，术前均通过CTA明确诊断后在DSA下完成治疗。由于受颅底骨影响，CTA对于岩骨部位动脉狭窄诊断程度差［8］。对于后组动脉病变，椎基底动脉病变接近颅骨，也有一定影响，需要应用曲面重建技术，将扭曲、缩短和重叠的血管伸展、拉直，显示在同一个平面上。并需要临床医生与放射线医生共同对病变进行评估，结合病人临床症状作出正确判断。本组一例后循环缺血病人，CTA诊断椎基底动脉狭窄，未进一步行影像学分析，DSA检查结果排除病变（图4-5）。

综上所述，对于患缺血性脑血管病人，通过CTA进行检查筛选是一种可选择的方法。CTA具有微创、安全、费用低、敏感度高等优点，并与DSA有可比性。不但用于颈动脉狭窄疾病的术前诊断，也可对颅内大动脉术前介入治疗的病变筛选。但对血管性病变，要通过CTA影像学方面的多种成像技术分析。在进行治疗时，应通过DSA研究病变的血流动力学，弥补CTA缺陷，不能用CTA完全替代DSA。

［1］Josephson SA.Bryant SO.Mak HK.Johnston SC.Dillon WP.Smith WS.Evaluation of carotid stenosis using CT angiography in the initial evaluation of stroke and TIA［J］.Neurology，2004，10；63（3）：457.

［2］Herzig R，Burval S，Krupka B，et al.Mares J Comparison of ultrasonography，CT angiography，and digital subtraction angiography in severe carotid stenoses［J］.Eur J Neurol，2004，11（11）：774.

［3］Silvennoinen HM.Ikonen S.Soinne L.et al.CT angiographic analysis of carotid artery stenosis：comparison of manual assessment，semiautomatic vessel analysis，and digital subtraction angiography［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2007，28（1）：97.

［4］王海亮，刘占川.CTA诊断颈动脉狭窄疾病可靠性研究［J］.中风与神经疾病杂志，2006，23（3）：347.

［5］McKinney AM.Casey SO.Teksam M.et al.Carotid bifurcation calcium and correlation with percent stenosis of the internal carotid artery on CT angiography［J］.Neuroradiology，2005，47（1）：1.

［6］Bucek RA，Puchner S，Haumer M.Grading of internal carotid artery stenosis：can CTA overcome the confusion［J］？J Endovasc Ther，2006，13（4）：443.

［7］Zhang Z，Berg M，Ikonen A，et al.Carotid stenosis degree in CT angiography：assessment based on luminal area versus luminal diameter measurements［J］.Eur Radiol，2005，15（11）：2359.

［8］Ertl-Wagner B，Bruning R，Hoffmann RT，et al.Reiser MF Diagnostic evaluation of carotid artery stenoses with multislice CT angiography.Review of the literature and results of a pilot study［J］.Radiologe，2004，44（10）：960.

1007－4287（2012）10－1866－03

刘占川，男，42岁，副教授，医学博士，主要研究缺血性脑血管病的外科治疗。

20011－08－30）