动脉溶栓治疗急性脑梗死临床分析

庞洪波 韦 涛 陈宗胜 李雪芹 谈世东

安徽芜湖市第二人民医院神经内科 芜湖 241000

时间窗内的动脉溶栓治疗因其溶通率高而备受关注，其能显著改善患者功能转归，是治疗急性脑梗死最有希望和最有效的方法之一［1］。我科近期对颈内动脉系统脑梗死2例患者进行动脉溶栓治疗，取得较满意的疗效，现报告及分析如下。

1 临床资料

例1，男，53岁，因左侧肢体活动不灵6 h而于2011－11－07－11：00收入院。患者于当天早晨5时许醒后发现左侧肢体乏力，起床后站立、行走无力，左手持物易脱落，口齿不清，症状持续存在，一直末缓解，约7时左右感左侧肢体无力现象加重，急由家人送往我院就诊。既往有高血压史约5 a，一直服药，无糖尿病及心脏病史，无烟酒嗜好。当时到门诊时间为8∶30，约9∶11头颅CT检查；结果示：右侧基底节区及侧脑室旁腔梗，无出血性病灶，无与左侧肢体相对应的低密度影（责任病灶）。入病房约11时许；入院检查：抬入病房，BP：116／80 mmhg，神清，口角右偏，左鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左上下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级，NI HSS评分10分。

考虑已超过静脉溶栓4.5 h时间窗，在家属强烈要求下，同意并签字后，给予行动脉溶栓术；术前准备，与导管室联系，进介入手术室，上台消毒、穿刺、置鞘、将5F造影导管送至右颈总动脉造影，整个过程约0.5 h；发现右颈内动脉近端完全闭塞（图1），再将导管送入右颈内动脉近端；接微量泵，泵入20 U尿激酶（用生理盐水稀释至20 mL），1 U／min持续滴注（图2），20 min后再次造影，原闭塞颈内动脉完全开通（图3），当时患者左上、下肢肌力即恢复至5级，NI HSS评分3分，回病房后继续给予抗血小板、抗自由基、他汀类药物、改善微循环等治疗，24 h后给予抗血小板；入院第4天头颅MRI＋DWI示：右侧顶叶多发散在高信号，表现为分水岭性脑梗死。患者临床症状良好，左侧肢体肌力一直为5级，NI HSS评分0分，入院15 d后出院。

例2，男，61岁，反复发作右侧肢体麻木、乏力2 h余而于2011－12－04入院。曾患“左侧脑梗死”，遗留右侧肢体无力现象，但生活能自理，近1年来多次出现一过性右侧肢体麻木、无力及口角歪斜现象，每次持续10余分钟后缓解，近10余天发作频繁。

图1 右颈内动脉近端完全闭塞

图2 溶栓中

图3 溶栓后当时 血管完全再通

有“高血压病、冠心病、脑梗死”史，有烟酒嗜好。入院检查：神清，脑神经（－），右上、下肢肌力4级，左上、下肢肌力5级；入院诊断：TIA，左侧多发性脑梗死（陈旧性）；入院当天头颅 MRI＋DWI示（2011－12－04）：“胼胝体偏左侧，左基底节、左顶叶多发软化灶”。入院后给予抗血小板、他汀、改善微循环等治疗，第2天上午T9∶00再次出现右侧肢体活动不灵，肌力下降为3级，伴口角歪斜，且持续约2 h余未见缓解，NIHSS评分14分。征得家属同意后，于当天中午T12∶00予动脉溶栓；左颈总动脉造影显示左颈内动脉起始处狭窄90%以上，远端血流未见显影（图4），导管置于颈内动脉开口处，30 min内泵入尿激酶30 U（图5）。再次造影远端血流再通不佳，右侧颈内动脉血流向对侧代偿（图6），但右颈内动脉狭窄达95%，远端有血流供应。溶栓结束后，继续给予抗自由基、改善微循环等治疗；当天傍晚5时许患者右侧肢体活动又恢复至入院时水平，但反应较迟钝，检查：右上、下肢肌力4级，NIHSS评分5分。入院第5天头颅MRI＋DWI示：左侧额顶及侧脑室旁多发高信号，表现为分水岭梗死征像。1周后（2011－12－13）准备行右颈内动脉支架置入术时，发现左侧闭塞血管再通，但血流不畅（图7），即予以左侧颈内动脉成型及支架置入术，术后左侧颈内动脉系血流恢复正常（图7、图8），再行右侧颈内动脉成型及支架置入术。整个过程顺利，术后双抗治疗，右侧肢体肌力一直4级，未再TIA发作，于2011－12－20出院。

图4 左颈内动脉远端基本闭塞

图5 溶栓中

图6 溶栓后当时效果不明显

图7 1周后造影已有前向血流

图8 球囊扩张

图9 支架置入术后前向血流明显

2 讨论

欧洲急性卒中协作研究（ESASS－3）显示［2］，在发病4.5 h内使用r－t PA静脉溶栓能使患者获益，虽然静脉溶栓已获得循证医学证实，但对于大血管闭塞（如颈动脉）、动脉分叉处（颈内动脉末端）静脉溶通率很低［3］，另外，在大血管高度狭窄的基础上出现血栓形成，静脉溶栓也不适合，因无法处理狭窄的血管。动脉溶栓可使局部溶栓剂浓度增高，特别是微导管送入血栓内部进行接触性溶栓更容易使血栓溶解，再通率较高，通过随时造影，可直接了解闭塞血管再通情况以及颅内侧支循环建立情况，血管狭窄可即时行支架置入术，同时，动脉溶栓时间窗可延长至发病6 h或更长，给许多患者赢得了时间。本2例患者均为颈内动脉分叉处大动脉完全闭塞，均于闭塞近端泵入溶栓剂，未使用微导管进入血栓内部，但病例1仅使用20 U尿激酶颈内动脉即完全开通，当时临床症状完全缓解，病例2使用30 U尿激酶闭塞血管未当时开通，但溶栓5 h后部分再通（根据临床症状缓解及7 d后血管造影判断），说明动脉溶栓对大动脉闭塞病变有明显效果，这是因为局部持续注入溶栓剂能使血栓周围血液内的纤溶酶原不断转化为纤溶酶，增加局部纤溶酶浓度，不断与血栓直接接触促使新鲜血栓溶解，虽未进入血栓内注药，也能取得较好的溶通较果在再通闭塞血管方面可能较静脉溶栓更有效［4］，这是静脉溶栓不能比拟的；从病例2可推测，血管溶通不一定表现在当时，也可在溶栓后数小时显现。本例虽溶通但伴血管高度狭窄，前向血流稀少，故后行血管成型及支架置入术，郊果良好，在这种情况下也明显优于静脉溶栓，另外，虽2例后来复查头颅MRI＋DWI均示血管闭塞侧大脑半球散在小的梗死灶，但2例患者无明显临床症状，肢体肌力均恢复至发病前水平，说明早期血管再通和再灌注是缺血的脑组织得到保护和恢复功能的解剖学基础，若不及时溶栓再通，可能会造成更大范围的梗死灶，且造成不可逆的后遗症状，故血管再通率与临床疗效呈正相关［4］。由于动脉溶栓局部溶栓药剂量较小，故出血并发症相对较少，2例患者均未发生颅内及全身出血现象，这方面也较静脉溶栓安全。

［1］Ah med Ashrafi SK，Suhail Z，Kha mbaty Y.Postembolization infarction in juvenile nasopharyngeal angiofibro ma［J］.J Coll Physicians Sur g Pak，2011，21（2）：115－116.

［2］Hacke W，Kaste M，Bluh mki E，et al.Thro mbolysis with alteplase 3 t o 4.5 hours after acute ischemic stroke［J］.N Engl J Med，2008，359：1 317－1 329.

［3］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组 .中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南［J］.中华神经科杂志，2011，44：862－868.

［4］赵鹏，张希中，崔红凯 .动脉溶栓治疗急性脑梗死44例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2010，13（3）：33－34.

［5］Davis SM，Donnan GA.Basilar arterty thrombosis：recanalization is key［J］.stroke，2006，37（9）：2440.