精益理论在改善静脉置管封管流程中的应用

□ 董明芬 DONG Ming-fen 韩艳萍 HAN Yan-ping 林爱宝 LIN Ai-bao

静脉输液占据着病区护士较大的工作量，随着静脉留置针和中心静脉导管在临床上的广泛应用，解决了患者反复静脉穿刺的痛苦。输液结束后封管是导管维护的环节之一，在护理质量检查中发现护士们忙于应铃而存在着封管操作不规范现象，而个别患者因为护士未及时应铃而产生抱怨情绪。针对以上问题，我们病区以精益理论为指导对静脉置管封管流程进行改善，取得了较好的效果，现将具体做法和体会介绍如下。

精益理论简介

精益是一套工具、一种管理系统以及一种能够改变医院组织和管理方法的哲学[1]。现代质量管理之父Dr.Edward Deming曾说过：令客户不满意的原因有85%是由于系统或流程中的失误造成的，而不是人的因素。因此，在管理中对系统整体改进比要求个体改进更加有效。精益管理就是通过消除流程中的浪费来创造价值与财富。在医疗行业中，每一个服务流程都是由一系列步骤组成，精益管理就是通过消除所有无增值性的时间、动作和步骤，利用有限的人力、物力资源，以最少的投入为患者提供最多最好的服务，达到最大的受益[2]。

精益理论的实施

1.项目评估与问题分析。2011年10月，科室成立封管流程项目改善小组，通过发放调查问卷、访谈、现场观察等途径了解护士封管流程，绘制封管流程实际操作图，对流程中每个环节存在的问题进行分析并提出针对性的优化措施。拟定项目改进时间为2周。

1.1 封管情况调查。我院是一家三级乙等医院，开放床位1170张。我科共有护士11名，开放床位44张。笔者在10月份某一天查房时以不记名的方式对全院夜班护士就封管操作执行情况进行访谈和现场观察，了解全院26个病区中住院病人的置管情况和护士实际操作情况。1195例住院患者中共有327例患者通过不同置管途径输液，调查结果见表1。调查当天我科44例住院患者中有32例通过置管途径输液。

1.2 绘制封管流程图。通过发放调查问卷的方式了解我科10名护士实际封管流程，根据调查结果，绘制流程改善前的封管流程图。见图1。

1.3 对流程各环节进行分析，查找问题并提出优化措施。绘制分析本病区封管流程改善项目及优化措施一览表。见表2。

表1 全院26个病区随机封管情况调查

图1 流程改善前的封管流程图

2.项目实施

2.1 规范封管液的配制。每天由中班护士在8：00配制，封管液的浓度为0.9%NS500ml中加入肝素钠注射液（12500u/2ml）1支。统一输液袋外封管液标签的记录，标签上注明：肝素钠1支、配制日期、时间、配制者工号，用空白输液贴记录，红笔书写。

2.2 规范注射器上封管液小标签。根据调查结果，评估全院所需封管液标签用量后向护理部提出建议，由护理部统一设计和印制稀释肝素（红色）和生理盐水（黄色）封管液标签。各科室根据实际需要去仓库领用。

2.3 注射器外包装袋替注射盘。预抽封管液时用剪刀剪去注射器外包装一端开口以保持整齐，避免手撕时每人用力不一导致开口过大。注射器贴上封管液小标签后抽取封管液，将注射器放入原包装袋中，再放入专用无菌盘中备用。封管时直接持带外包装的注射器，取消端注射盘。

2.4 规范封管液的准备。每天分两批次准备封管液，其余时间需个别封管者临时抽取。10：00铺好封管液专用无菌盘并贴上标签，中班护士统计治疗本上置管患者输液人数，根据输液进度评估4小时内所需封管液用量后抽取备用。14：00整理无菌盘，重新铺巾准备第二批次封管液。

2.5 加强输液巡视和宣教。责任护士主动巡视输液进度，最后一袋液体接上后如该病人有置管则将带外包装的封管液放入病人专用输液篮内。向输液病人做好输液期间配合事项的宣教，指导病人和家属如输液结束可先关闭输液器的调节开关，告知关闭后不会引起导管回血和空气栓塞。

2.6 制定封管标准化操作流程。流程改善后的封管流程图，见图2。

图2 流程改善后的封管流程图

结果

1.流程改善后提高了应铃速度。笔者测试了流程改善前后封管时应铃速度，由1名护士在病房拉铃，要求另一名护士按常规步行速度模拟从听到呼叫铃响第一声后到达病房封管所需的时间。方法：选择离护士站距离最远的一张病床，测量路程约65米，分别测试科内10名护士从护士站到该病房封管的应铃时间。见表3。护士长用秒表计时记录应铃时间，并跟随其后目测受试者步行速度与平时速度的区别，目测结果步行速度均快于平时速度。结果表明，实施精益流程后将封管液的准备步骤提到呼叫铃响前，从呼叫铃响到护士到达病房封管的步骤从8项缩减到4项，按照新流程应铃时间均能控制在60秒内，明显短于改善前的应铃时间（P＜0.05）。

表3 10名护士应铃时间（秒）比较

2.流程改善后提高了病人满意度。我院病人满意度调查表中有“输液期间护士是否主动巡视病房”一项，我们将“输液期间主动巡视”列入改善封管流程优化措施的内容之一。流程改善前后两个月护理部满意度调查结果，病人满意度从94%提高到98%。流程改善后病人和家属看到我们护士在不断改进工作，表扬我们护士的精神面貌发生了明显的变化，感谢我们全体护士“工作细致、耐心周到”，“护理细心、亲如家人”等等。

体会

1.精益理论帮助管理者改变理念。标准化操作是精益理论的基础，标准化操作记录的是在正确的方式下完成一项工作所需要的整体时间，这种方式不能增加员工负担，也不能使他们在质量上打折扣。医院不能为了标准化而标准化[1]。我们在实施流程改善过程中，正是运用精益理论指导实际工作，更新理念，寻找依据，不被操作标准束缚。按照《基础护理学》中输液完毕封管步骤的要求：拔出输液器针头→常规消毒静脉帽的胶塞→用注射器向静脉帽内注入封管液[3]。我们分析了实际封管操作时的步骤与书上的操作标准有区别，如为浅静脉留置针封管：退出输液器头皮针保留针头斜面在静脉帽内→分离输液器乳头与头皮针→注射器通过头皮针注入封管液→拔出头皮针→夹闭开关；如为中心静脉导管和经外周静脉中心静脉导管留置，统一使用输液接头，封管步骤为：分离输液器乳头与输液连接管→注射器通过输液连接管注入封管液→分离输液连接管与输液接头。观察两种途径的整个封管过程，无需用到注射盘。邵建南建议无菌注射器外包装袋替代治疗巾[4]。因此，我们将抽好封管液的注射器放入原包装袋中，评估输液进度后定时从无菌盘里放入病人专用输液篮内，在封管时取消了端注射盘，既能达到无菌要求，又使应铃速度加快，护士们感觉工作更有序。

2.精益流程帮助护士安全地完成封管操作。为什么百分之百的检查并不是百分之百有效[1]？2006年我院所用的10%KCL10ml与0.9%NS10ml针剂由玻璃安瓿改成塑料小瓶装时，我们科室曾发生1例抽取封管液时将10%KCL10ml当作0.9%NS10ml抽取，幸好被护士长及时发现并阻止，避免了一起医疗事故的发生。后来我科规定统一配制大袋封管液，需要时临时抽取。2010年另一病区因封管液标签不清，将稀释肝素封管液当作药物溶媒，幸亏配制后再次核对时及时发现，但已导致药物浪费。精益向人们展示了如何看到过程的细节，如何在工作进行的实际地点，依靠从事该工作的人来解决问题，而非依靠专家来告诉他们究竟去做些什么。精益帮助领导认识并了解到，问题并非出在员工个体身上，而在于管理体系本身。精益管理法正是通过细小的、可管理的“订正”来修正和改善管理体系[1]。在精益理论指导下，我们从身边事和小事做起，使全体护士主动参与到整个流程改善过程中，调动了护士的积极性，挖掘了护士的潜能，通过改善封管流程，控制了封管相关差错和隐患，从而使病人、护士和医院共同受益。

1 马克·格雷班著，张国萍等译.精益医院[M].北京：机械工业出版社，2011:1-156

2 周艳霞，蒋俊青，曹美嫦，等.用精益管理理论提高手术室效率的研究[J].护士进修杂志，2011,26(17):1567-1569

3 李小寒,尚少梅.基础护理学[M].北京：人民卫生出版社，2008:289

4 邵建南.无菌注射器外套替代治疗巾[J].中华医院感染学杂志，2007,17(8): 959