非血管化髂骨移植重建下颌骨缺损的临床分析

谢富强 孙健

（兰州大学第二医院 口腔科，兰州730030）

下颌骨因肿瘤术后、外伤和感染等原因造成的缺损是口腔颌面部常见疾病之一。下颌骨缺损后由于对侧下颌骨移位、咬合错乱而造成患者的容貌、咀嚼、吞咽等功能障碍或丧失，严重影响了患者的生存质量。下颌骨缺损的功能性修复重建一直是国内外口腔颌面外科医师关注的问题[1-3]。兰州大学第二医院口腔科在2000年3月—2009年3月对因肿瘤和外伤导致下颌骨缺损修复重建的34例患者进行了自体非血管化髂骨同期移植重建术，现对临床疗效总结如下。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择2000年3月—2009年3月在兰州大学第二医院口腔科住院治疗的因肿瘤和外伤导致下颌骨缺损后行自体非血管化髂骨同期移植重建术的34例患者为研究对象，要求所有病例均有详细的临床病史、手术记录、病理诊断、术后及随访结果等临床资料。34例患者中，男性21例，女性13例；年龄最小16岁，最大65岁，平均36岁。34例患者中，成釉细胞瘤23例，角化囊肿9例，口底腺样囊性癌1例，外伤性下颌骨缺损1例。

1.2 术前检查及准备

术前常规进行X线颌骨曲面断层片及颌骨CT三维影像检查，了解颌骨病变大小、范围及界限、缺损骨的形态、长度、宽度、厚度等，准确测量骨缺损的量。术前进行牙周洁治、拔除口内残根残冠牙、预制斜面导板等，用抗生素液漱口。

1.3 手术方法

根据患者的具体病情、术前X线片及CT三维影像测量的骨缺损量以及软组织缺损量，确定髂骨切取的长度和宽度，一般切取髂骨的内板骨块或全层髂骨。

手术在全身麻醉下由两组医生同时进行，一组行下颌骨原发病灶的切除手术，另一组行供骨区手术，术中参考切除后的下颌骨来决定供骨的长度。截取髂骨时勿用暴力凿取，特别是向外侧用力，以免造成盆腔损伤。对移植的髂骨按照下颌骨的形态塑形，移植物的内固定根据骨缺损的量采用重建板或小钛板固定，以能达到坚强内固定为原则。下颌角部缺损者将嚼肌与翼内肌对位缝合固定在移植骨上。注意移植骨必须要有足够的软组织覆盖，创口不能有张力，如果软组织不够要优先修复软组织。口内伤口要严密缝合，皮下分层缝合2～3层。术后次日做颌间牵引或戴斜面导板以预防咬合关系紊乱。术后抗炎支持治疗。医嘱3～6月后进行义齿修复。

1.4 随访及疗效评定

术后半年、1年、2年复查，通过临床检查、X线或CT三维影像观察评价患者的外形恢复情况；检查患者的咀嚼、语言、吞咽和呼吸以评价功能的恢复情况；检查并记录并发症的发生情况，如术后感染、创口裂开、错畸形等。

疗效评定分为成功、良好和失败。成功：术后下颌原发灶伤口Ⅰ期愈合，术后面部外形恢复较佳，畸形不明显，无错畸形。X线及CT检查骨质愈合好。良好：术后下颌原发灶伤口感染Ⅱ期愈合，术后面部外形恢复欠佳，但植入骨未取出。失败：术后下颌原发灶伤口出现感染Ⅱ期愈合，并且取出植入骨者。

2 结果

采用游离非血管化髂骨同期移植重建下颌骨缺损的34例患者中，小钛板双排内固定31例，重建板内固定3例。34例患者中，成功病例27例（79.41%），良好病例3例（8.82%），失败病例4例（11.76%，均因感染取出植入骨而导致失败）。供区伤口均为Ⅰ期愈合，未发现明显的后遗症。术后活动义齿修复共6例（17.65%）。

3 讨论

口腔颌面部解剖结构复杂，是人体显露在外部的重要功能器官。肿瘤切除、外伤是造成下颌骨缺损的主要原因。下颌骨缺损后修复重建不当不但会造成患者的咀嚼、语言、吞咽、呼吸等功能的障碍或丧失，而且由于不对称的颜面畸形常导致患者毁容，产生如悲观、厌世等心理障碍，严重影响了患者的生存质量。非血管化髂骨同期移植术由于手术方法简单，手术时间短，术后效果比较稳定，已在下颌骨缺损修复中广泛使用。但近年来随着显微外科技术、颌面部种植技术、坚强内固定系统的发展，血管化的腓骨、髂骨等移植修复下颌骨缺损使颌骨缺损的功能性修复成为可能[4-5]。

颌骨缺损的移植骨源大致可分为自体骨、异体（种）骨和人工生物材料三类。异体（种）骨移植后主要的问题是容易发生慢性免疫排斥反应，临床表现为植入骨吸收，实际上只能起一个支架作用。人工生物材料包括人工陶瓷、有机玻璃等，因其临床操作困难、效果不稳定，患者对该材料不易接受，且对今后牙种植造成不便，使用受到了限制。目前自体骨移植术依然是临床上最常用的颌骨缺损修复方法。常用的自体骨有髂骨、腓骨，偶尔也有肩胛骨、胸骨、下颌骨、肋骨。髂骨由于骨量丰富，植入后无免疫原性，与受植区融合快，与下颌骨有相似的厚度和曲度，骨皮质较厚，切取较容易，术后面部畸形不明显及可进行义齿修复等，在临床上被广泛使用，是目前效果较肯定的一种方法。非血管化骨移植适用于小的缺损，可以修复从前磨牙区至升支区的缺损。但对于非血管化髂骨移植能修复下颌骨缺损的最大范围、骨块离体时间的最大限度等，尚无一致的看法。本研究选择的病例的缺损范围最小从一侧前磨牙到下颌角，最大从一侧下颌前磨牙到另一侧下颌骨，所以对适应证的选择尚待进一步研究。腓骨骨量充足，可提供20～26 cm的长度，可以满足各类下颌骨缺损修复的需要，另一方面，腓骨的高度和宽度十分适合牙种植体的植入，故游离腓骨瓣已成为头颈缺损修复与重建应用最多的游离组织瓣之一[6]，是临床上常用的大型的颌骨缺损修复方法，但其切取、塑型比较困难，对术者的要求也比较高。

颌骨缺损修复重建的方法可分为血管化骨移植与非血管化骨移植两类。非血管化髂骨移植术的优点是手术方法简单，手术时间短、患者住院费用低；缺点是对局部有软组织缺损的问题不能解决，抗感染能力相对低下，术后存在骨吸收的问题，植入后需要一个血液循环重建及骨改建的过程，植入骨不断地被吸收，新生骨不断地形成长入，即爬行代替。故应用时需要严格选择病例，受区健康、软组织床充足是保证修复成功的关键条件之一。对局部组织有瘢痕、局部放疗或有软组织缺损、全身情况差、术前有慢性感染、营养不良的病例要慎用。本组病例中有2例术前口腔内有瘘道与肿瘤相通，导致手术失败而取出了植入骨。在以后的病例选择中一定要注意以上问题。术中要严密关闭口内伤口，止血彻底，防止局部死腔的形成，要尽可能缩短髂骨块离体的时间，这些对手术的成功具有重要的意义。口腔颌面部组织血供丰富，抗感染能力强，一旦发生植骨后感染，应及时调整抗生素的使用和全身的支持治疗，脓肿形成时应尽快切开引流，加强换药及清除坏死的骨质等。如果积极处理以后伤口仍无愈合趋势且持续排脓时，则植入骨块成活的可能性很小，应考虑将其取出，以后进行二期植骨。本组病例有4例因感染而取出植入骨，导致手术失败。分析原因，有2例术前口腔内有瘘道，说明有慢性感染；1例估计植入骨块较大，导致软组织不足有关；1例可能与患者全身情况差、营养不良、术后护理不当有关。血管化骨移植术由于移植后立即重建了移植骨块的血液供应，骨愈合过程类似骨折愈合过程，具有抗感染能力强、术后骨组织吸收少等优点，大大减少了术后的并发症。血管化游离髂骨和腓骨移植是目前两种常用的修复颌骨缺损的方法[2]。随着计算机辅助设计与制造技术在血管化游离骨组织瓣移植的临床应用，下颌骨缺损的精确修复重建成为了可能[7]，故血管化游离髂骨和腓骨移植是未来下颌骨缺损修复重建的发展趋势。本组病例由于缺损小而选择非血管化髂骨同期移植术。

骨移植术后的坚强内固定有利于骨愈合，是保证移植骨存活的关键，固定不稳是造成植入骨感染的因素之一[8]。目前常用钛板进行坚强内固定，主要有小钛板、重建板等。小钛板体积小，操作简单，但固位力差，适合小范围缺损的植骨固定。重建板的优点是可以按照下颌骨的外形弯制，术后外形和固定的效果好，但其体积大，具有应力遮挡，通常需二次手术取出。手术中应尽可能地使植入骨达到坚强内固定，术后次日开始配合颌间固定2～3周，再戴斜面导板以加强固位和预防咬合关系紊乱。自体非血管化髂骨移植术可同期进行种植义齿修复[9]，术后6月进行烤瓷固定义齿或活动义齿修复以恢复患者的咀嚼功能。

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