国外医药卫生体制理论溯源及模式分析

□文/齐 绩

（河北师范大学公共管理学院 河北·石家庄）

医改是一个世界性难题，迄今为止世界上没有一种堪称完美的医药卫生体制。其主要难点在于：涉及系统多，包括个人、组织、政府、社会，相互之间关系错综复杂；必须通过购买医疗服务才能实现保障功能，与养老保险等其他社会保险相比，增加了购买医疗服务的环节，管理服务的难度和复杂程度明显增加；供求关系难以测定，医学技术的发展无止境，人民对生命和健康的期望无止境，而资金的筹集有限，特别是随着老龄化进展，供求矛盾将更加突出。

（一）发达国家卫生体制建构理论溯源。在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

1、福利经济学的价值取向。1920年英国著名经济学家庇古出版了《福利经济学》一书，被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论三点基本价值取向，即公平性、普遍性和福利性，对各国社会保障的建立与发展产生了深远影响。1942年英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表题为《社会保障及有关的服务》的报告，即著名的“贝弗里奇报告”，提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则或公民需要原则，为现代社会保障理论的发展奠定了基础，是社会保障理论发展史上的里程碑。福利主义、福利国家，伴随着医疗服务和医疗保障体制的建立和发展，已经在人类社会发展中产生了巨大影响。今后福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设产生深远影响。

2、凯恩斯经济学的价值取向。1936年英国经济学家凯恩斯发表《就业、利息和货币通论》，标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家的基本经济体制，强调政府对市场的有效干预，提出把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平结合在一起。

3、自由经济学的价值取向。按照新自由主义观点，不仅企业要“私有化”、“市场化”，而且福利和包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”，各人所得福利的多少依据他的支付能力大小而定。这必然要导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。而新自由主义经济学家恰恰认为，这样可以克服社会福利制度的弊端，可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情，有利于经济发展。他们因此批评“福利国家”制度所主张的“公平”。

（二）国际上典型的医疗卫生体制模式。一般而言，现在国际上医疗保障制度大致有三种基本类型，即以英国为代表的国家卫生服务类型、以德国为代表的社会医疗保险类型、以美国为代表的商业医疗保险类型。

1、社会健康保险模式（S H I）。以德国为代表，法国、日本、韩国等多数国家都采取这种保障方式，其基本理念是社会成员团结互助。德国法定医疗保险覆盖了90%以上的人口，由雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，同时覆盖参保人员无收入家属。私人保险约覆盖10%的高收入人群。从筹资额来看，法定保险占77.4%，私人保险占8.4%，其余来自税收和个人自付。以社会保险制度为基础，政府极其重视区域卫生规划，对医院实行宏观管理，根据医学专科特点、社会服务需求和经济结构的原则将医院划分为社区服务医院、跨社区服务医院、中心医院和特级医院四个层次。社会保险通过社会共济方式化解经济风险，能够形成稳定的资金筹集机制、费用分担机制和第三方付费的医疗服务制约机制，成为多数国家的选择。全世界建立了医保制度的136个国家和地区中，有105个国家（地区）以社会医疗保险作为其主体的基本医疗保障制度。其不足是随着医疗成本上涨，保费随之持续上涨。

2、国家卫生服务模式（N H S）。以英国为代表，加拿大、澳大利亚等英联邦国家主要采取这种保障方式，其基本理念是《贝弗里奇报告》所提出的福利国家理论。1948年英国颁布《国民医疗服务法》，建立了依靠公立医院的全民医疗服务，将国家卫生服务制度作为医疗保障制度体系的主体制度，其费用占到全国卫生保健总费用的90%以上，居民享受免费程度很高的医疗卫生服务。在卫生保健的实施及管理方面强调国家中央集权控制卫生资源的分配，采取全科医生制度，医疗服务与资金管理一体化，以社区保健作为卫生服务的重点。其优点是全面覆盖，国民就医的直接费用低廉；不足之处是效率较低，经费捉襟见肘，长期以来形成人员臃肿、资金不足、效率不高等“大锅饭”式通病，患者就医等待时间长，医疗服务质量不高，公众满意度低，得不到及时治疗的患者不得不选择到私立医院或国外就医。为此，今年以来，英国政府提出国家医疗服务系统改革方案。加拿大的医疗卫生体制在英国模式基础上又进行了改进，其建立时间比英国和美国稍晚。其核心是医疗保障制度，它是加拿大五大社会保障项目之一，具有以下特点：一是普遍性，保健计划覆盖100%的被保人口，保证人们有同等的医疗卫生服务和条件；二是全面性，保证医院和医生提供所有的必要医疗服务；三是可及性，以同等条件提供合理、通畅的途径，以保证医院和医生的服务；四是方便性，当居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括国外旅游，医疗保健均能覆盖；五是公共管理，各省卫生保健计划由一个公共的、省政府直属的非盈利机构管理和实施。加拿大90%的医院住院费用和医疗保险费用及75%的卫生总费用由税收支付。其医疗卫生支出占国民总收入的10%，每人每年2，257美元，其中70%由政府支付。医疗卫生服务由私立医院和诊所提供。

3、商业健康保险模式（C H I）。以美国为代表，美国医疗保障制度是一个多元化的体系，基本上是按照自由主义经济学理论，由市场来运行的，政府仅承担有限责任。美国医疗保障制度由政府计划和私人计划两部分组成。政府保障计划约覆盖25%的人群，主要是老年人、儿童和贫困人口；私人保险计划覆盖60%的人群，主要是雇主以购买商业保险的方式为员工提供医疗保障。美国的医疗卫生制度因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的最大自由而号称全世界“最好”；但同时又因其缺乏全国性统一的医疗卫生制度、医疗卫生高投入伴随低产出而被普遍认为是全世界“最糟”。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例均为全世界最高。从上世纪初开始，多任美国总统都曾把医疗保障作为竞选演讲中的亮点，信誓旦旦要实现全民医保，但除了罗斯福颁布了《社会保障法》，使老人、儿童有了基本保障之外，其他人都以失败告终。2010年3月23日，美国总统奥巴马签署医改法案，计划今后10年投入9，400亿美元，将3，200万人纳入医保体系，将医保覆盖率从85%提高到95%，接近全民医保，被称为美国医保“百年梦想成真”。美国社会各界对医改法案褒贬不一，已有多个共和党执政州宣布抵制，其前景尚待观察，其成败将对美国社会产生重大影响。这也提醒我们：医疗保障具有极强的刚性特征，既得利益群体一旦形成，想要改变十分困难。

可以看到，国际医疗保障制度显著的特点和发展趋势：一是立足国情确定基本医疗保障制度。迄今为止，没有公认完美的医保制度，每种制度都有其优点，也有其局限性。各国选择医疗保障制度都是从国情出发，充分考虑各自经济发展水平、医疗资源状况、文化传统和价值取向等方面的因素，而不是简单照搬别国经验；二是单一制度难以覆盖全体人群，多采用混合模式实现医疗保障的全面覆盖，注重发挥社会各方面的积极作用；三是共同方向是覆盖全体国民。医疗保障与经济社会发展水平密不可分，基本都是从就业人群起步，随着社会经济发展，建立相应制度和政策，逐步实现全面覆盖，并逐步对制度进行整合，形成主体制度和多层次保障体系；四是政府投入的资金供需方兼顾，既有对医疗服务机构的支持，也考虑对个人参保的补助；五是制度模式基本稳定，医疗保障制度是一项基本社会政策，涉及公民对今后的预期，多数国家做到了制度相对稳定、方向明确，朝令夕改将使人民缺乏对制度的基本信任。

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