医源性胆管损伤18例临床分析

汪小庭

（上海市松江区乐都医院外科，上海 201600）

医源性胆管损伤是指外科手术时意外的造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤，大多发生在腹部手术中，主要见于胆道手术，尤其是胆囊手术和胆管手术［1］。此外胃大部分切除术、肝破裂修补术时也可发生。胆管损伤是一种严重的并发症，若发现不及时和处理不当，将造成严重的不良后果。为此，本文探讨了医源性胆管损伤的特点、处理方式及预防。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择1992年12月至2011年8月在上海市松江区乐都医院行不同腹部手术治疗的医源性胆管损伤患者18例，男8例，女10例，年龄26～72岁，平均43岁。其中本院16例，外院会诊后转入本院1例，外院转入本院1例。

1.2 原发病及术式

原发病为胆囊结石13例，其中合并急性胆囊炎10例、胆总管结石4例。手术方式为开腹小切口胆囊切除术（OC）11例，胆囊切除及胆总管探查T型管引流术2例，胆总管探查后一次缝合术2例，腹腔镜胆囊切除术（LC）2例；十二指肠球部巨大溃疡1例，行胃大部分切除毕Ⅰ式吻合术。

1.3 临床表现与诊断

胆囊切除术中发现5例，表现为胆囊切除后发现术野有胆汁外渗，胆管有异常开口或胆管被结扎；术中检查发现术野胆汁性外渗3例、胆管异常1例、胆管结扎1例。术后发现胆管损伤13例，临床表现为胆漏6例，阻塞性黄疸6例，胆总管下段腹膜后瘘1例。6例中胆汁性腹膜炎3例；胆道造影发现2例，B超发现1例，超声波+T管造影1例。

1.4 损伤后的分型、病程分类

损伤部位按 H.Bismuth等［2］分型分为 5型：Ⅰ型距胆总管起始部向远端2 cm以外；Ⅱ型距胆总管起始部向远端2 cm以内；Ⅲ型为左、右肝管汇合部；Ⅳ型为左侧肝管或右侧肝管；Ⅴ型为左、右肝管分支外。

按病程分为：72 h以内发现为早期；72 h以后发现为晚期［1］。

1.5 治疗方法

行右肝管结扎后松解术1例，胆总管十二指肠吻合术5例，胆管空肠Roux-en-Y吻合术7例，胆总管修补+T管引流术2例，胆管端端吻合+T管引流术1例，胆总管一次缝合术1例，1例胆总管下段腹膜后穿通伤患者行胆总管切开探查T管引流、腹膜后切开引流术。

2 结果

18例患者中，Ⅰ型（距胆总管起始部向远端2 cm以外）4例，Ⅱ型（距胆总管起始部向远端2 cm以内）3例，Ⅲ型（左、右肝管汇合部）8例，Ⅳ型（左侧肝管或右侧肝管）3例。早期15例，晚期3例。术后死亡1例，因术后2周诊断为胆管损伤，肝功能严重损害，经再次手术，1周后死亡。术后17例均获得随访，随访时间6个月～12年。1例术后3个月出现胆管吻合口狭窄，出现黄疸再次手术行胆肠内引流；2例术后一直有发热，轻微黄疸，考虑为反流性胆管炎，经保守治疗缓解；1例术后3年间反复出现畏寒、高热、黄疸（重度），经3次手术后有所好转；其余均恢复良好。

3 讨论

3.1 医源性胆管损伤的原因与诊断

上腹部手术如胆囊切除术、胆总管探查术、胃大部分切除术均可造成胆管损伤，而以胆囊切除术最常见［3］。易导致胆管损伤的最主要原因是胆囊三角区解剖关系辨认不清，主要包括Calot三角变异及医务人员技术原因：1）Calot三角先天性解剖异常，如胆囊管开口异常、胆囊管并行及左、右肝管分叉位置过低；病理性胆管变异，如反复发作的胆囊炎、炎症瘢痕挛缩、急性胆囊炎72 h以内、Calot三角水肿解剖不清、结石嵌顿于胆囊管与胆总管交界处等。本组6例因病理性胆管变异将胆总管、肝总管作胆囊管横断，2例将胆囊管与胆总管交界处剪破，1例将右肝管作胆囊管误结扎，均是Calot三角辨认不清所致。2）技术原因。本组3例因急性胆囊炎发作超过72 h，2例因胆囊颈部结石嵌顿，2例因萎缩性胆囊炎手术时三角辨认不清，医生未仔细解剖三角造成胆管损伤，1例因操作不当导致胆囊动脉断裂大出血，盲目钳夹止血导致胆总管部分缝扎。

医源性胆管损伤最好在术中立即诊断，及时处理［4］。笔者认为，发现以下情况均应考虑是否有胆管损伤：1）术中发现胆囊三角区有黄色液体流出或干净纱布擦拭胆囊窝有黄染者。2）上腹部手术特别是胆道手术出现黄疸者。3）胆囊切除术后引流管内有大量胆汁外渗，并出现黄疸者。4）术中发现胆囊标本有双管结构。5）胆囊切除术后出现反复发作的寒战、高热、黄疸等胆管炎症状，排除结石及其他原因者。6）上腹部手术，术后出现腹痛、发热及后腹膜积液者。

3.2 医源性胆管损伤的处理方式与影响预后的因素

胆管损伤的处理要视损伤的时间、部位、类型而定，术中及时发现并处理最为理想，因为组织健康修复成功率高，同时避免了二次手术的困难及风险性。笔者根据本组的情况，主要采取了以下处理方式：1）误扎肝外胆管而未切断者，一般只需拆除结扎线即可，但如果结扎过紧，应考虑T管引流，以防止坏死或狭窄。2）胆总管切破者，若切口比较规则且是纵行损伤者，行胆总管一次吻合术。3）肝外胆管切断者，行端端吻合术，并行T管引流术，或行胆管十二指肠吻合术［5］。4）肝外胆管撕裂伤，行胆管十二指肠吻合术或胆管空肠Roux-en-Y吻合术。5）胆总管下端损伤，行T管引流和腹腔引流。胆管损伤发生只要得到及时、正确的处理，患者预后较好，施行胆管外科手术的医生应具备及时诊断处理胆管损伤的能力［6］。

影响预后的因素与发现损伤的早、晚及患者的一般情况、损伤的位置、缝合的技术有关［7］。手术操作方面影响疗效的因素有：1）修复技术不当，吻合口未做到黏膜对黏膜。2）吻合口有张力。3）T管放置位置不当，T管无胆汁引流。4）引流管拔出时间过早。5）胆肠吻合口过小。6）未找到梗阻以上的胆管。

3.3 医源性胆管损伤的预防

医源性胆道损伤的发生，常常是“偶然”的，但胆管损伤的后果是严重的，所以预防其发生很重要。其预防措施［8］为：1）手术时术者应集中注意力，操作要认真细致。2）遵从一定的操作步骤，如在施行胆囊切除术时，先显露胆总管、肝总管和胆囊管，辨清三者关系后用丝线套住胆囊管，暂不将其切断，再从胆囊底部做逆行胆囊分离直达胆囊管汇入胆总管处，这时才结扎切断胆囊管。

胆囊切除术是一种具有潜在危险性的手术，而且是一种“非常精细的手术”，笔者认为应按照以下的原则［9］：1）术前全面的检查、诊断和对胆囊三角的充分认识。2）选择合适的手术切口，有良好的显露。3）始终警惕损伤胆管的可能性，仔细辨认胆囊动脉、胆囊管与胆总管的关系，灵活运用顺行、逆行胆囊切除术的技术操作。4）腹腔镜胆囊切除术，要在有一定条件和训练的基础上进行，并严格掌握适应证。5）遇有意外出血要冷静、妥善的应急处理［10］。不要忙乱，要求有良好的显露，看清出血点，予以妥善止血。6）对于困难的胆囊切除术,当有慢性胆囊炎症、胆囊萎缩成团、胆囊三角解剖结构难以分清时，可在胆囊底部切开，手指在胆囊内为引导，向下分离。为防止胆总管损伤，可直接打开胆总管，插入Bake扩张器，在其引导下辨认与胆囊管的关系，不要盲目分离和切割，如果仍不能处理胆囊管，则应行部分胆囊切除，以保证安全。另外，手术中如果不能分辨清Calot三角，可配合术中胆道造影或术中B超，可以帮助了解胆道的解剖关系，防止胆管的损伤，特别是胆道多次手术病例，肝外胆管粘连严重者，更应在术前作好这些准备。

［1］ 张家耀，张勇，张建，等.医源性胆管损伤的原因、处理及教训［J］.湖北民族学院学报：医学版，2010，27（4）：31-33.

［2］ Bismuth H，Majno P E.Biliary strictures：classi fication based on the principles of surgical treatment［J］.W orld J Surg，2001，25（10）：1241-1244.

［3］ 谭毓铨，王贵民.重视胆囊切除术所致胆管损伤［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（3）：150-152.

［4］ 熊奇如.31例医源性胆管损伤临床分析［J］.安徽医学，2008，29（6）：704-707.

［5］ 姜洪池，高越.医源性胆道损伤的不可忽视性及其防治策略［J］.中华肝胆外科杂志，2005，11（3）：152-154.

［6］ 高志清,付由池,刘正才.医源性胆管损伤的紧急处理［J］.中国实用外科杂志，2006，26（2）：111-112.

［7］ 吴金术.医源性胆道损伤诊治与防范［M］.北京：科学技术文献出版社，2010：4-6.

［8］ 黄志强.经验值得注意——再论胆管损伤与损伤性胆管狭窄［J］.中国实用外科杂志，2011，31（7）：551-553.

［9］ 张启瑜.钱礼腹部外科学［M］.北京：人民卫生出版社，2007：928-929.

［10］ 鲁贻民，吴华，李宗狂.医源性胆道损伤17例处理体会［J］.中华全科医学，2010，8（2）：158-159.