腹腔镜联合胆道镜治疗急性重症胆管炎的疗效

陶有金，盛书娟，张建坡，王书芳，马国杰

（郑州市第三人民医院普外科，郑州 450000）

急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type，ACST）是肝胆外科常见的急危重症，由于胆道梗阻继发细菌性感染，易合并败血症和多器官功能不全，起病急骤，发展迅速，并发症多，病死率高达33.6%［1］。临床上需要及时手术解除胆道梗阻，通畅引流才能阻断细菌毒素进一步入血，同时胆道高压缓解有利于抗生素发挥抗菌作用［2］。因此，及早确定治疗方案，选择恰当的手术方式是提高疗效、降低病死率的关键。腹腔镜胆道探查与开腹手术比较具有创伤小、出血少、术后恢复快的优势。笔者采用腹腔镜联合胆道镜治疗31例ACST患者，取得满意效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年10月至2011年9月在郑州市第三人民医院住院治疗的ACST患者65例，男29例，女36例，年龄31～89岁，所有病例均经B超、CT或MRI检查证实为胆总管或肝内胆管结石，胆总管扩张直径在13～25 mm之间，其中合并胆囊结石13例。右上腹疼痛、畏寒发热和黄疸Charcot三联征56例，出现Reynold五联征9例。入选标准:符合1983年全国胆道外科疾病专题讨论会制定的ACST诊断标准［3］。 排除标准:1）严重心肺功能不全；2）严重出血性疾病；3）体质衰竭不能耐受麻醉和手术者。

1.2 围手术期处理

完善术前影像和实验室检查,评估各重要脏器的功能状况和内环境代谢紊乱的程度,同时立即给予广谱抗生素控制感染，抗休克，纠正水、电解质及酸碱失衡，短时肾上腺皮质激素应用，支持对症治疗，积极术前准备。

1.3 分组与治疗方法

65例患者按治疗方法不同分为A组31例、B组34例，2组一般资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05），具可比性。

A组采用腹腔镜联合胆道镜治疗。常规4孔法置入腹腔镜操作器械，剑突下戳孔下移约1 cm，探查腹腔后，分离胆总管前壁，抽出胆汁确认，在胆囊管汇合处下方切开胆总管前壁长约1.2～1.8 cm，吸引器吸净化脓性胆汁，经剑突下戳孔放入胆道取石钳取出大块结石，用生理盐水冲出胆总管内小结石，如果发现取出结石数量与术前影像检查有出入，经剑突下戳孔放入纤维胆道镜探查肝内、外胆管，先取近端结石，后取远端结石；经过胆道镜检查，证实无残余结石后，放置T管经右锁骨中线戳孔引出固定。放置腹腔引流管经腋前线戳孔引出。本组有8例附加胆囊切除。

B组采用开腹手术治疗。即开腹胆总管切开探查取石、T管引流术。在必要的术前准备完成后尽早手术，取右肋缘下斜切口，长约20 cm，游离胆总管，切开胆总管探查，可联合胆道镜取石、放置T型引流管并缝合固定。术毕放置腹腔引流管。本组有5例附加胆囊切除。

1.4 统计学方法

用统计学软件SPSS13.0进行统计学分析。率的比较采用χ2检验；计量资料以表示，比较采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

A组治愈率为 93.5%（29／31），病死率为 6.5%（2／31），B 组治愈率为 88.2%（30／34），病死率为11.8%（4／34），2组治愈率和病死率相比差异无统计学意义（P＞0.05）。 并发症发生率 A 组为 12.9%（4/31），B组为41.2%（14/34），2组相比差异有统计学意义（P＜0.01）。

2组胆道引流时间、治疗时间及术中出血量比较见表1。

表1 2组胆道引流时间、治疗时间及术中出血量比较

表1 2组胆道引流时间、治疗时间及术中出血量比较

总住院时间t/d 术中出血量V/mL 21.3±3.4 100.0±20.449.1±7.8 370.0±57.616.97 7.92＜0.01 ＜0.01组别A组B组 t P n 3134胆道引流时间t/d 16.4±2.540.7±6.721.59＜0.01手术时间t/min 105.0±2.779.0±3.110.23＜0.01

3 讨论

ACST是胆道感染中最严重的类型，发病急骤，病情变化快，可伴有多种并发症，若治疗不及时，常因严重感染、中毒性休克、水电解质及酸碱失衡而致多器官功能衰竭、死亡。因此，ACST一旦确诊，应尽快采取有效抢救和治疗措施。

3.1 重视围手术期治疗

手术前进行影像学和实验室检查，严密监测生命体征，联合应用第三代头孢菌素和甲硝唑或氟喹诺酮药物，根据药敏试验加以调整。纠正休克和水、电解质、酸碱平衡紊乱，应用免疫营养支持治疗。乌司他丁具有广谱酶抑制作用，稳定细胞膜和溶酶体膜，抑制溶酶的活性和释放，具有抗炎作用，围手术期应用可以上调抗炎介质 IL-4、IL-10 释放［4］，阻断炎症发展，有效降低手术病死率。

3.2 手术时机的选择

ACST的治疗应及时行胆道减压引流，除有严重的心、肺功能衰竭外，手术越早，预后就越好；对于入院时就已出现休克的患者，应积极抗休克，待病情稳定或好转时再行手术治疗。宋鸿德［5］认为，早期快速有效的抗休克治疗对提高ACST治疗效果、降低病死率具有重要作用。为避免延误抢救时机，也可在抗休克、抗感染的同时行急诊手术。

3.3 手术方式的选择

手术目的是解除胆道梗阻、充分的胆道减压和引流。随着腹腔镜、胆道镜的普及应用，腹腔镜治疗ACST的病例不断增多。腹腔镜手术视野清晰，能快速完成胆管切开减压，术中胆道镜探查，可明确梗阻情况及部位，取尽结石。对于病情相对较轻、病程较短、生命体征稳定的ACST患者可优先选择腹腔镜手术治疗，对于肝内胆管存在结石应用纤维胆道镜取石可以解除高位梗阻，提高治疗效果。腹腔镜与胆道镜在手术中的联合应用体现了微创外科的理念，可以减少创伤和提高疗效。文献［6-7］报道，术中胆道镜应用不明显增加手术创伤和手术时间，其手术后结石残留率仅5.3%，较开腹手术明显降低。对于病情较重、高龄患者，宜在腹腔镜下行胆总管切开取出大部分结石，解除梗阻，放置T管引流，缩短手术时间，术后再经胆道镜取石。对于心肺功能较差不能耐受气腹、术前影像检查提示胆管解剖变异者、胆管巨大结石或结石数量超过5个、病程较长腹腔感染粘连较重或有上腹部手术史者等均需开腹手术治疗；对伴有休克、精神症状，甚至多器官功能衰竭的患者,在气管插管全身麻醉及呼吸机支持下，剖腹手术才是最好的选择［8］。

本研究结果表明微创手术治疗ACST有很多优势，虽然治愈率和病死率与开腹手术相比无明显差异，且手术时间较长（可能与开展初期技术操作不够熟练、腹腔镜和胆道镜器械的安装、调试复杂有关，随着操作熟练度的增加，手术操作时间明显缩短），但其术中出血量、平均引流时间、并发症发生率、平均住院时间均较开腹手术明显下降。

对于ACST病例的治疗方式应遵循个体化原则，根据病情和个体差异，选择合理的手术方式，体现损伤控制理念，发挥微创外科优势，术后加强抗感染和营养支持，减少或减轻并发症。高龄ACST患者可伴有多种并发症，需要及时发现和处理，只要生命体征平稳，应及时行急症内镜治疗，避免出现多器官功能衰竭［9］。

［1］孙中杰，潘承恩.重症急性胆管炎48例体会［J］.实用外科杂志，2001，21（4）:356-357.

［2］纪任，倪勇.胆道梗阻时胆道压力对胆汁中头孢曲松药物浓度的影响［J］.广东医学，2009，30（12）:1835－1837.

［3］黄志强.肝胆管结石专题讨论会纪要［J］.中华外科杂志，1983，21（6）:372－374.

［4］王晓琳，张宏，刘荣，等.乌司他丁对肝缺血－再灌注后急性肺损伤的保护作用［J］.中国危重病急救医学，2003，15（7）:432－434.

［5］宋鸿德.急性重症胆管炎 189例治疗分析［J］.海南医学，2009，20（5）:247-248.

［6］韦杨义，王永恒，黄秉一，等.多发性肝胆管结石及狭窄的外科治疗［J］.中国普通外科杂志，2002，11（10）:595-597.

［7］丁祥飞，陈佑江，文明波，等.急性重症胆管炎的外科治疗［J］.中国现代医学杂志，2007，17（5）:630-632.

［8］付建柱，张立军，于则利，等.急性重症胆管炎的手术时机与预后的关系［J］.首都医科大学学报，2007，28（1）:14-16.

［9］周平红，姚礼庆，高卫东，等.重症胆管炎的急症内镜治疗［J］.中国实用外科杂志，2002，22（10）:600.