“辛以润之”议五苓散

贾新改 申霖来 张 磊

(1石家庄医学高等专科学校，050071;2中国中医科学院望京医院;3中国中医科学院西苑医院)

“辛以润之”即辛润法，是临床上运用辛味药物治疗因津液运行不畅而出现燥证的一种方法［1］。辛润是药性功效和治法的统一，辛通过其行散、行气、行血的功效而实现辛可致润和辛可助润［2］。辛润法是《内经》关于五脏苦欲补泻的理论之一，见于《素问·藏器法时论》“肾苦燥，急食辛以润之，开腠理，致津液，通气也”。又，《素问·至真要大论》“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛，以咸泻之，以辛润之，以苦坚之。”经文原意是指冬令时节，寒性收引，阳气内敛，腠理闭合，津液运行不畅而出现燥证。

《素问·经脉别论》论述人体水液运化过程谓“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。盖人身行水之权，在于肾与膀胱，但同时少不了肺的宣发通调与脾的健运转输。津液的生成与输布需要气的推动，正如前贤所谓“凡人身之津液……必以气化而生”(《续名医类案·消》)，冉雪峰所谓“气化水、水化气”也。若感于寒邪、腠理闭合，影响及肺肾，肺与肾气化失司则水液停蓄而津液不布，可出现小便不利、水肿、口干、口渴、大便干结、皮毛干燥等燥象。此燥之生，是由于寒邪束表、气化失司所致，治疗当用辛散之品，开泄腠理，使寒邪得散，阳气得通，津液得以正常输布排泄，则机体得润、燥象得解。对此，张景岳在《类经》中作了精辟的论述:“肾为水脏，藏精者也，阴病者苦燥，故宜食辛以润之。盖其能开腠理致津液者，以辛能通气也，水中有真气，唯辛能达之，气至水亦至，故可以润肾之燥。”张子和《儒门事亲》谓“辛能走气，能化液”。可见，“辛润法”所用的辛味药并非直接滋补津液，而使通过“辛走气”“辛散”的作用，宣发腠理，使气行津开，津液得以正常输布、排泄从而达到“润燥”“燥者润之”“燥者濡之”的效果。

对于寒邪束表、腠理闭合以致气不化津所出现的燥证，当使用辛润法，辛以润之。单纯水饮内停亦可阻滞气机，使得气不化津、津液失于输布而出现燥证，亦可使用辛润法，辛以润之［3］。

五苓散在《伤寒论》中，原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病之蓄水证。其证以小便不利为主，并伴有身热头痛、口渴欲饮。气不化津、津液不得输布，故渴欲饮水;饮入之水不得输化，故愈饮愈蓄，愈蓄愈渴，饮入之水，无有去路，甚则水入即吐，而成“水逆证”。笔者认为，表邪不解则腠理闭塞，腠理闭塞则膀胱气化不利，非必太阳表邪传经入腑之谓也。前者，脉浮、身热，为有表证，由于寒邪束表、气化失司以致气不化津而出现消渴、小便不利，这与《内经》中的“肾燥证”如出一辙;后者，表证不明显，由于水饮停蓄以致意欲饮水、反不渴甚则渴欲饮水、水入即吐，此时正如成无己所说的“水蓄不行则肾气燥”。两者相互影响，都是由于气化不利、津液不得输布以致而出现的相关燥证，而并非津液绝对不足。治疗用五苓散温阳利水、化气行津，其中就体现了“辛以润之”的治疗原则。

五苓散中桂枝一味，《神农本草经》谓之“辛温无毒”，成无己谓之“利肺气”，张元素谓之“开腠理”。盖肺主气司呼吸，外合皮毛，因此利肺气便能开腠理，两者是相互的。又因为“三焦膀胱者，腠理毫毛其应”(《灵枢·本藏》)，故利肺气、开腠理即有利于三焦膀胱之气化。所以桂枝的辛温，既能入肺经发汗解表开腠理，又能入膀胱经温阳化气利小便，使得气行津开而燥证得消，很好的发挥了“辛以润之”的作用。白术甘温，健脾化湿，助脾转输津液，使得水液上呈于肺，从而“通调水道，下输膀胱”，而不直驱于下。茯苓、猪苓、泽泻，《本草思辨录》谓此三味药“皆淡渗之物，其用全在利水”，能使留饮尽去，并使热随溺解、寒随饮消。如此一来，津液敷布，气化通调，消渴、小便不利、水逆等症自消。

有医家认为五苓散中的“桂”既可用桂枝，也可用肉桂。如张璐《伤寒缵论》谓“欲兼温表，必用桂枝;专用利水，则宜肉桂”，又如罗美《古今名医方论》谓“伤寒之用五苓……然用桂枝者，所以宣邪而仍治太阳也;杂证之用五苓者……兹必肉桂之厚以君之，而虚寒之气始得运行宣泄”。我们认为，寒邪束表、气不化津者，用桂枝辛温解表、开通腠理，能使气化行而津液布;水饮停蓄、津液不布者，用肉桂温化水饮、通利膀胱，能使小便利而水饮消。二者均是“辛以润之”的体现，况两证常相互影响而发病。不过，桂枝可作肉桂温阳之用，而肉桂难以代桂枝发汗之能。五苓散方后云“多饮暖水，汗出愈”。此“汗出”一方面是为了解散表邪、开通腠理;另一方面是为了使停蓄之水经由皮肤消解。成无己云“辛散水气外泄”，尤在泾云“表里分消其湿”，皆谓此也。故《金贵要略》云“宜利小便发汗，五苓散主之”，已将五苓散的功效明确定义为“利小便、发汗”。桂枝在此方中可谓一药两用，表里同治。有表邪则兼而发之，无表邪则功专利水，使蓄水经由由皮肤及尿道同时排泄，且其利尿作用已被现代药理研究所证实［4］。因此，许宏在《金镜内台方议》中称桂枝“外能散不尽之表，内能解有余之结”，陆渊雷在《伤寒论今释》中称桂枝“为此方之关键”，均非过誉。但若遇沉寒痼冷之疾，或饮邪势盛之侯，桂枝力弱恐难奏效，此时可用肉桂以加强其温通、辛润之力。

另外，方后注云“多饮暖水”。此“多饮暖水”亦是为解渴而设，有补充水分的作用。我们认为，五苓散止消渴之功，一在于恢复气化，一在于多饮暖水。伤寒汗吐下后，水分缺失，故云“欲得饮水者，少少与饮之”。若机体气化不利，则饮水再多亦不得化为津液，以致随饮随消。应首先发挥桂枝“辛以润之”的作用，使气化恢复，才能保证饮入之水能循常道而行，得以正常的输布。又，人体胃气为温暖冲和之气，与冷水不宜，而暖水性温，入胃之后即敷布周流，于体内气机无碍。正如著名中医家赵锡武所说:“多服暖水，是补充失去之津液。”［5］

历代医家用五苓散“辛以润之”的治验甚多，其中《名医类案》所载两则医案就堪称典范。其一云:友人王晓同寓云中，一仆十九岁，患伤寒发热，饮食下咽，少顷尽吐，喜饮凉水，入咽亦吐，号叫不定，脉洪大浮滑。此水逆证，投五苓散而愈(《名医类案卷一·伤寒》)。其二云:程仁甫治孚潭汪尚新之父，年五十余，六月间忽小便不通，更数医，已五日矣。予诊其六脉沉而细，曰:夏月伏阴在内，因用冷水凉药过多，气不化而愈不通矣。用五苓散倍加肉桂，外用葱白煎水热洗，一剂顿通(《名医类案卷九·淋闭》)。两例均为感寒而得，一伤于外寒，一伤于内冷，一表现为饮水即吐，一表现为小便不通，但其气不化津的本质则相同，故均用五苓散通阳化气而取效。只是后者小便不通数日，势甚危急，故重用肉桂并加用葱白，加大了辛温通阳的力量，是对“辛以润之”的灵活运用。

综上所述，五苓散很好的体现了“辛以润之”的治疗原则，可广泛用于因寒邪束表或水饮停蓄以致气不化津、津液不布而出现的诸多病证。

［1］朱伟常.辛润发微［J］.中医杂志，1986，27(1):47-48.

［2］杨秀明.再议辛润［J］.广西中医药，2001，24(1):45.

［3］张卫华，刘舟，刘华东.辛润法的机理和运用［J］.陕西中医学院学报，2010，33(6):23.

［4］赵建一.桂枝的药理研究及临床新用［J］.光明中医，2010，25(8):1546.

［5］中国中医科学院.赵锡武医疗经验集［M］.北京:人民卫生出版社，2005:78.