“动-定序贯”动态辨析糖尿病脾胃分治

2012-08-15刘振杰

世界中医药 2012年4期

刘振杰

(广东省中医院内分泌科，广东省广州市芳村东漖北路涌岸街36号，510120)

“动-定序贯范氏八法”是广东省中医院范冠杰教授所倡导的学术思想，其理论内涵重点之一便是“动-定序贯”。其中“动”者，作也，《说文》中意即“改变，变化”，引申为变也，辨也;定者，安也，与动相对，意即固定，不变，引申为规律，道也;序者，原意与房屋有关，指东西墙，引申为次第、秩序、规则之意;贯者，指串钱的绳子，引申为连续贯通和管理之意。在此，“动-定序贯”即是指在中医辨证治疗中，坚持遵循疾病变化的自身规律，动态把握病机特点，采用科学的、可靠的、易于掌握的、与病机时对应的治疗方法，有步骤有计划地执行个性化的整体诊疗方案和长期的疾病管理措施。笔者有幸学习了范冠杰教授这一学术理论，并在临床上结合自己休会，具体运用于糖尿病脾胃分治之中，取得良好效果，现浅述如下。

1 血糖的性质及与脾胃关系

现代医学已证实，血糖是一种人体所必须的能量物质，它的产生及调节涉及现代医学之胰腺、肝脏、胃肠及肌肉等，其中与消化系统关系最为密切。古无血糖之概念，结合现代医学及中医脾胃理论学说，可以认为血糖是水谷精微经脾胃运化所产生的精华物质。血糖于生理上必不可少，但若生成过多或不能为人体运用，则又成了致病的病理因素。就血糖自身性质来说，应是温热之性。血糖低时，见汗出、肤冷、肢厥、乏力、甚则神昏等一派阳脱之症;反之，血糖高时，则见烦渴、多饮、多食易饥、大便秘结，甚则燥热伤阴之象，由此可见血糖从中医角度来看，当为温热之性，为脾胃运化所化生，其量适度则养生，过少则阳气虚脱，过多则化生燥热。

2 糖尿病发病过程中脾胃间的相互关系

糖尿病与脾胃运化功能失调的关系古今多有认识，早在《素问·奇病论》有云:“五味入口藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也。此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”提出了肥甘厚味，脾不能为胃行精气，内热致消的机制。赵献可《医贯·消渴论》曰:“脾胃既虚，则不能敷布津液故渴。”近代张锡纯也指出糖尿病是由于“元气不升，大气下陷，脾不散精。”现代流行病学调查发现，糖尿病患者大部分有疲乏、多食口干、大便不畅等症状，提示了脾虚、胃热在糖尿病形成中的重要作用。熊曼琪教授等较早提出了脾虚是糖尿病的重要病机，并从体质、饮食、情志及误治等方面损伤脾气而致消渴进行了分析。虽然糖尿病与脾胃功能密切相关已被公认，但在糖尿病发生发展过程中，脾胃两脏器的各自作用被模糊了，把两者不同的功能失调，笼统地视为脾胃虚弱。事实上，脾和胃的功能作用无论在生理还是病理上均有显著不同。生理状况下，胃主受纳，脾主运化，为胃行其津液，共同完成饮食物的消化吸收及其精微的输布。正如《内经·经脉别论第二十一》所言:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”病理情况下脾虚主要表现为脾气、脾阳之虚弱，具体体现在脾运化升清功能的失常，不能为胃行气散精，水谷精微不能输布四肢百骸。而胃之功能失调则表现为受纳异常，有虚实之分，实则多食易饥，甚则生火化热;虚则胃纳不佳，饮食无味。故脾胃功能失调不能简单地概以脾胃虚弱。在病理状态下，如糖尿病患者，脾虚与胃实有可能同时存在。糖尿病患者由于禀赋不足，脾气本虚加以长期饮食不节损伤脾气，致脾气虚弱。与此同时，多食肥甘厚腻或少动懒动又易致气机不运，酿生郁火。脾虚不能为胃散精行津液，胃郁化热，血糖蓄积，血糖本为温热之性，火热益甚;贼火耗气，火热更损脾气，脾气益虚。这样，脾虚不散精、胃实火壅盛，血糖蓄积，燥热由生，糖尿病始成。

3 糖尿病病机分析中的“动-定序贯”观

以“动-定序贯”观认识糖尿病，糖尿病病机既是动态变化的，又是有“定期”的，其病机特点当是动态演变的，又是有一定规律可循的。首先糖尿病应是动态分期的，如同现代医学将糖尿病分为糖尿病前期(包括潜伏期或早期)和糖尿病期，中医对糖尿病病机也应是动态分期的。吕仁和教授就曾倡提消渴病“三期辨证”之说。临床上，依据发病时间长短及症状表现可分为糖尿病早期、糖尿病期、糖尿病并发症期。糖尿病早期，血糖并不升高或轻度升高，燥热之象不明显或无症状。糖尿病期血糖显著升高，燥热之象显著，古之消渴病“三多一少症”尽现。糖尿病并发症期以病程较长久，病机复杂，多夹瘀兼痰为特点。此时血糖或已得到控制(现代医学大部分给予西药控制)，燥热之象并不十分显著，临床上又复症状不显著(此期临床最为多见)。或也有少数血糖长期控制不佳者，除可见燥热之象外，又见伤阴耗津，甚则阴阳两虚，阴虚及阳等复杂病机症候。另外，说糖尿病是有“定期”的，是指每个分期，其病机特点都是有一定规律可循的。即指在中医辨证论治的前提下，整体动态地把握疾病病期的演变规律，制定出相对“定期”的诊疗方案。

具体运用到前文所述脾胃分论之说，各期辨证规律为:糖尿病早期(包括IGT)，由于禀赋不足，脾气本虚，或长期饮食不节，多食肥甘厚腻损伤脾气，或少动懒动致脾虚不运，胃火内蕴，此时胃强多食，但尚不致于食积化火之境地，脾气虚弱，但尚能为胃“散精、行津液”，故无明显多食易饥，多渴多饮之症，反表现以脾虚为特点之肥胖、气少乏力。此期脾胃功能间的平衡尚未打破，而以脾气虚弱，胃实尚未化火为特点，肥胖是此期的临床表现。糖尿病期，脾虚胃实，血糖蓄积，积热化火，胃强已转为胃中实火，胃火盛则消谷善饥，口干多饮;贼火耗气，脾气更虚，脾不堪负荷，脾虚益甚，不能为胃“散精、行津液”，脾胃功失调，故受纳虽多而脾虚水谷精微不得输布，四肢百骸五脏不得滋养，故日渐消瘦，患者由肥而瘦，出现典型的“三多一少症”。此期以胃火盛，脾虚益甚，脾胃功失调为病机特点。如未作治疗，病情发展，则胃火益甚，耗伤津液，脾气虚弱，津液不能输布，五脏无以滋养，阴虚燥热由此而生，津伤热燥夹杂瘀血、痰浊而变生百症。此期以脾虚燥热，多脏腑受累，百症由生为特点。因而糖尿病中医治疗必须把握辨证论治，注意病程之分期，重视脾胃与糖尿病之密切关系，以扶脾抑胃为主，根据脾虚胃强矛盾之主次，或健脾或泻胃。前期、早期以健脾为主，泻胃为辅;中期以清泻胃火为主，辅以健脾，后期以脾胃兼顾，滋阴润燥。如此辨证施治，疗效可见。