老年单纯收缩期高血压的治疗进展

黄 群，冯惠贞

目前，我国老年高血压患者已超过8000万，数量占世界首位。在年龄＞60岁的老年人群中，若收缩压 (SBP)≥140mmHg(1mmHg=0.133kPa)及舒张压(DBP)＜90mmHg，则诊断为老年单纯收缩期高血压 (ISH)［1］。ISH作为老年高血压的一种常见的特殊类型，脉压增高是其主要特征，约占老年高血压的1/2［2］。脉压升高是心脑血管疾病发生和死亡的独立危险因素［3］，因此老年ISH较易并发心脑血管事件，严重影响着老年患者的身体健康和生活质量。老年ISH的治疗和控制已成为当今迫切需要解决的问题。

随着年龄的增长，老年人动脉管壁结构、功能发生改变，导致动脉弹性减低，压力感受器敏感性减退，致使脉压差增加，低肾素、低交感活性、高容量与高搏出量是老年ISH的典型特点［4］，故其治疗目标就是要达到周围血管阻力、大动脉僵硬度和由此引起的脉搏波反射 (PWR)同时降低［5］。

1 非药物治疗

是指通过改善并优化生活方式，预防并治疗老年ISH。非药物措施作为基本的保健措施，改变饮食结构，适当有氧运动，加强体质量管理，保持良好的心理状态等，能够提高降压药的疗效，轻度高血压患者仅通过生活习惯的改善就会使血压正常化，即使是中度高血压患者也可使降压药用量减少，而且可防止降压药的不良反应，还能提高生活质量，减少合并症的发生［6］。Moore等［7］对72例Ⅰ期ISH患者(SBP 140 ～159mmHg;DBP＜90mmHg)，给予8周以富含水果、蔬菜及低脂乳类为原则的饮食方式干预后，血压均值从146/85mmHg降至134/82mmHg。Westhoff等［8］通过对54例60岁以上老年ISH患者进行踏车运动观察，发现体育锻炼对动脉僵硬度增加的老年患者，控制血压是有帮助的。

2 药物治疗

老年ISH在临床表现和药物治疗等方面具有较多特殊性，故应尽可能选用降压效果好、24h平稳控制血压、不良反应少的药物。

2.1 单独用药

2.1.1 利尿剂 利尿剂被大量的临床试验证实，可以作为老年ISH的首选药物［9］。曹梅等［10］观察双氢克尿噻12.5mg治疗老年ISH，发现小剂量双氢克尿噻对老年ISH有较好降压效果，在降低SBP的同时未明显降低DBP幅度，从而保护了重要脏器的血供，同时明显降低脉压。但是长期使用易引起肾素-血管紧张素-醛固醇系统激活、低钾及对血糖、血脂的不良影响等。

2.1.2 钙离子拮抗剂 (CCB) 二氢吡啶类CCB已被我国高血压指南作为老年高血压、ISH的适应证［11］。长效CCB的抗动脉粥样硬化及改善血管内皮功能已被实验证实［12］。近年来，对老年ISH的临床试验发现［13］，采用长效CCB能有效降低心脑血管的发病率和死亡率。

2.1.3 β-受体阻滞剂 老年患者体内的β-受体数目较年轻人明显减少，因而降低了对β-受体阻滞剂的敏感性，相应的如果单一用药临床疗效也欠佳。也有学者认为，美托洛尔能对抗儿茶酚胺类物质，减慢心率、降低血管阻力，减少心搏出量，从而降低血压，更符合老年ISH降压的要求［14］。但是目前仅用于合并有冠心病或者心力衰竭的患者中。

2.1.4 血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)/血管紧张素受体拮抗剂 (ARB) 研究发现，卡托普利可恢复老年ISH患者内皮依赖的血管扩张作用，并通过抑制血管紧张素Ⅱ而发挥抗动脉粥样硬化作用，有利于维持和增强心、脑、肾的血流量［15］。2009年Heagerty等［16］证实了奥美沙坦能有效降低老年ISH患者的SBP，但对DBP影响不大。

2.1.5 硝酸酯类药物 治疗老年ISH的机制可能是在体内巯基的作用下与细胞内-SH基结合，产生一氧化氮，直接扩张大动脉血管平滑肌，减慢PWR，使血压降低［17］。有学者研究了硝酸酯类药物对中心动脉压的影响，发现硝酸酯类药物有明显降低动脉SBP的作用，但是对DBP影响不大，有效地保持了老年ISH患者的冠状动脉灌注［18］。胡悒萍［19］认为长效硝酸酯类药物是ISH且伴有冠心病的老年患者的最好选择。所以，如果使用常规降压药物治疗老年ISH效果不理想时，可以考虑在此基础上加用硝酸酯类药物。

另外，由于老年ISH患者血压波动较大，易发生体位性低血压，服用α-受体阻滞剂可能加重上述症状，并出现眩晕及晕厥等严重不良反应，临床使用较少。

2.2 联合治疗 单种降压药物在老年ISH患者的达标率仅为50%～70%，许多老年ISH患者需要两种或两种以上药物联合应用才能有效控制血压，是最重要的治疗模型，可以减少单一药物使用时出现的不良反应［20-21］。合理的联合药物治疗不仅可以有效降低血压，同时还能有效减小血压的波动，调节紊乱的昼夜节律及晨峰现象。有研究发现，单服硝酸酯类药降压疗效与个体敏感性密切相关，但与氢氯噻嗪合用时有效避免了这个不足，且降压疗效尤为显著，较其他组合更有价值［22］。有研究认为，降低血压最有效的方法可能是卡托普利、氢氯噻嗪、单硝酸异山梨酯缓释片3药各取常规剂量的一半，联合使用［23］。朱智碧等［24］从药物经济学的角度出发，比较厄贝沙坦与硝苯地平缓释片或氢氯噻嗪片联合治疗ISH的经济效果，综合考虑，厄贝沙坦片与氢氯噻嗪片联合应用是治疗ISH的最佳方案。

3 小结

综上，老年ISH已成为老年人常见的疾病，治疗时不仅要注重降压，更需要减小血压的波动、减轻靶器官的损伤，做到平稳降压。在治疗过程中应充分考虑到老年人群的特点和个体差异，对老年ISH的治疗需要在改善生活方式的基础上进行药物、心理等多方面的综合治疗。

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