大面积外伤性脑梗死的临床分析

赵洪波，孙守成

外伤性脑梗死是颅脑外伤常见并发症之一，是指颅脑损伤引起局部脑血流供应改变，组织缺血性损伤及神经功能障碍。当梗死灶＞4cm或超过大脑半球平均面积的2/3时称为大面积脑梗死［1］。进行颅脑CT检查是最常见，也是现有临床技术水平最有效的诊断方法［2］。本研究对2009年2月—2011年1月诊断为大面积外伤性脑梗死的32例患者的临床特点、治疗和预后情况进行总结分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集大面积外伤性脑梗死患者32例，其中男21例，女11例，年龄2～67岁;因摔伤20例，因撞击3例，因车祸10例;伤后一过性意识障碍丧失18例，浅昏迷9例，深昏迷5例;偏瘫、偏身感觉减弱18例，癫痫痛反复发作6例，失语4例，面瘫2例，右眼视力丧失1例，所有患者伴有颅内出血。入院时格拉斯哥评分: ＞13分3例，9～12分18例，3～8分6例。

1.2 影像学检查 患者入院时进行2次以上的颅脑CT检查。首次在伤后0.5～20.0h进行，结果显示发生散在脑挫伤灶者25例，颅骨发生骨折者2例，蛛网膜下腔出血3例，3例CT未见异常。2d后进行颅脑CT复查，结果显示基底核低密度灶14例，枕叶低密度灶5例，顶叶低密度灶1例，额颞叶低密度灶9例，其余均为哑区低密度灶病变，病灶的密度CT值为8～24Hu。颅脑MRI显示与CT扫描同样部位的异常信号，主要在T1加权像上低信号和T2加权像上高信号。

1.3 治疗方法 患者入院后，首先给予吸氧、基础药物如尼莫通、脱水剂、激素、神经营养药、维持水电解质平衡等。并且根据患者的病情经研究采用有针对的治疗，15例患者采用保守治疗，给予扩血管药物;5例患者采用动脉内溶栓术;13例患者发生大面积梗死后，梗死面积持续扩大，占位现象加重，意识障碍加深，行开颅减压手术，术后辅助亚低温治疗。

2 结果

经过综合抢救和积极治疗，除1例发生严重的颅内感染死亡外，其余患者5～8d后逐渐恢复，其中动作和语言恢复较快，经随访3～6个月，行颅脑CT复查21例影像学基本恢复正常，仅10例尚表现为低密度大小不等的局限软化灶。基本痊愈18例，治愈率为75%，显著进步7例，进步3例，死亡1例，重残1例，中残2例。

3 讨论

3.1 临床特点 外伤性脑梗死和颅脑损伤在临床诊断上表现相似，容易混淆和误诊。因此有几点需要在早期的诊断中注意，外伤性脑梗死的出现通常还有时间的间隔，外伤后合并失血性休克，缺氧和采取强有力的脱水治疗可诱发外伤性脑梗死的发生;或者患者在外伤已得到及时控制而意识障碍等症状仍无改善时，应及时进行CT动态观察，以尽早发现外伤性脑梗死病灶［3］。

3.2 发病机制 颅脑损伤可能与如下因素有关:(1)血管因脑裂、脑血肿的因素而引起占位效应，继而压迫和推移相应的血管，引发脑损伤;(2)脑血管损伤，如发生血管破裂、内皮撕脱等;(3)脑血流减慢，如失血、大量脱水引起; (4)血管痉挛，如蛛网膜下腔出血;(5)局部脑缺血的状态发生改变［4］。缺血是继发性脑梗死改变的病理学基础，另外，外伤后血管痉挛和血管内皮的手术等会暴露血管内皮的胶原纤维，激活凝血因子，从而加重血栓的形成也是另一重要诱因。儿童的外伤性脑梗死也不容忽视，因为儿童的生理特点具有特殊性，比如血管发育不成熟，而相对有弹性、柔软，受到外力时不宜发生破裂而易造成内膜损伤，从而导致脑梗死，多位于内囊，而早期的CT检查不易查出，因此需要随时针对性地观察临床症状，定期复查，以免延误病情［2］。

3.3 治疗 外伤性脑梗死不仅是因为脑血管受到机械性损伤引起，颅脑损伤也会引起血液流变学的改变从而引发脑梗死。缺血性脑血管病与黏附分子有密切关系。另外，脑损伤和颅内血肿影响外伤性脑梗死患者的预后，故对于具有脑损伤并发颅内血肿的外伤性脑梗死患者尽量及时采用手术清除血肿，降低颅内压，从而去除脑疝病因，解除脑血管的压迫，保护正常神经细胞，必要时还可采用去骨瓣减压术［5］。

徐慧敏［6］在临床中采用标准大骨瓣开颅减压法治疗外伤性脑梗死，总结治疗中的重点是确保术前气道通畅，避免发生低氧血症，确保生命体征稳定。且应重视术后的疗养护理，如营养支持;监测血压，低血压易诱发脑梗死，也会加重脑梗死的病情，因此，务必不能使患者再发生低血压，一旦发生低血压，可以用多巴胺针微泵推注使患者血压逐渐升高从而减轻意识障碍。另外，患者经手术治疗后还应该尽早进行康复训练，能有效预防和减少患者发生功能缺陷。

一旦发生外伤性脑梗死，后果非常严重，因此积极预防具有重要意义。如果病情有变，应及时治疗，尽早手术［4］。另外，当大脑受到外伤后应及时进行颅脑CT检查，首次检查阴性，还应当复诊，避免脑梗死在后期发生。

1 孟凡刚，吴承运，朱树干，等.11例大面积外伤性脑梗死的早期诊断与治疗［J］.中国神经精神疾病杂志，2004，30(3):231.

2 孟德刚，汪秀丽，杜云鹏.外伤性脑梗死的CT诊断 ［J］.中国医药指南，2008，6(2):7-10.

3 孙夕峰，唐勇，李杰.外伤性脑梗死25例诊治体会［J］.中国临床研究，2011，24(7):587-588.

4 王远传，冯凌，苟章洋.外伤性脑梗死的多因素分析［J］.临床和实验医学杂志，2008，7(9):24-25.

5 宋清安，陈丹，陈志标.中西医结合治疗外伤性闹跟死疗效观察［J］.浙江中西医结合杂志，2006，16(3):137-138.

6 徐慧敏.标准大骨瓣开颅减压治疗大面积外伤性脑梗死的观察与护理 ［J］.护理与康复，2010，9(2):118-120.