不典型肺栓塞诊治分析

兰 秋，石振东

肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)是临床急危重症，多见于老年人，60岁以上患者发病率达20%［1］，是70岁以上患者的常见死因。但有相当一部分PE患者的发病过程比较隐匿，临床表现不典型，尤其是老年患者常被其基础病情所掩盖，目前仍是临床误诊较多的疾病之一。现将我院24例不典型PE患者诊断过程进行回顾分析，以提高对本病的诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2000年10月—2010年10月住院的符合中华医学会呼吸病学分会制定的PE诊断标准［2］的不典型PE患者24例。

1.2 研究方法 通过回顾性调查对24例PE患者逐个登记性别、年龄、职业、生活方式、婚育史、病因、危险因素、病史、体征、辅助检查结果及诊断过程。

2 结果

2.1 一般情况 本组患者中男16例，女8例，男女比例2:1;年龄22～80岁，平均 (55±19)岁;中老年 (≥50岁)15例 (62.5%)，青年 (≤35岁)9例 (37.5%)。

2.2 起病方式及发病时情况 急性 (久卧或久坐突然站起时)起病11例 (45.8%)，亚急性 (步行时)起病13例(54.2%)。

2.3 病因 下肢深静脉血栓形成(DVT)者13例(54.2%)，下肢骨折术后行管状石膏外固定者3例(12.5%)，心房纤颤伴慢性心力衰竭者3例 (12.5%)，感染性心内膜炎者1例 (4.2%)，病因未完全明确者4例(16.7%)。

2.4 危险因素 高龄者15例 (62.5%)，长期卧床者 (包括术后)10例 (41.7%)，肥胖者7例 (29.2%)，肺癌2例(8.3%)，真性红细胞增多症1例 (4.2%)，长期口服避孕药1例 (4.2%)。

2.5 合并疾病 高血压18例 (75%)，心脏病14例(58.3%)，呼吸系统疾病11例 (45.8%)，脑血管疾病及后遗症9例 (37.5%)，高脂血症7例 (29.2%)，糖尿病4例(16.7%)，下肢骨折术后3例 (12.5%)，腹部术后2例(8.3%)，肺癌 2例 (8.3%)，真性红细胞增多症 1例(4.2%)。

2.6 临床表现 轻度气短者17例 (70.8%)，心率增快者10例 (41.7%)，急性胸痛者7例 (29.2%)，中小量咯血者6例 (25%)，突发喘促者 5例 (20.8%)，发热者 4例(16.7%)，晕厥2例 (8.3%)，休克抢救无效、猝死1例(4.2%)。10例 (41.7%)患者有两种临床表现，5例(20.8%)患者有呼吸困难、胸痛和咯血。

2.7 辅助检查 动脉血气分析:有不同程度的低氧血症22例(91.7%)，其中伴有低碳酸血症9例 (37.5%);血浆D-二聚体阳性 19例 (79.2%)。心电图:ST-T改变 14例(58.3%)，肺型 P波 5例 (20.8%)，SⅠQⅢTⅢ改变 4例(16.7%)，右束支传导阻滞3例 (12.5%)。彩色多普勒超声:下肢 DVT 16例 (66.7%)，右室附壁血栓 3例(12.5%)，右房室瓣赘生物1例 (4.2%)，肺动脉高压10例(41.7%)，右室增大8例 (33.3%)。X线胸片或肺CT:单肺片状阴影15例 (62.5%)，其中1个肺叶9例 (60%)，2个肺叶以上6例 (40%);楔形阴影和肺动脉段突出3例(12.5%);单侧少量胸腔积液局部肺纹理稀疏、透光度增强2例 (8.3%);盘样肺不张2例 (8.3%)。螺旋CT肺动脉造影(CTPA):肺段以上肺动脉不同部位血栓24例 (100%)，肺梗死灶5例 (20.8%)。

2.8 诊断过程 入院初步诊断为肺栓塞仅2例 (8.3%)，其余患者初步诊断为肺炎15例 (62.5%)，冠心病、心绞痛7例 (29.2%)，风湿性心脏病、心房纤颤伴慢性心力衰竭3例(12.5%)，肺癌2例 (8.3%)，晕厥原因待查2例 (8.3%)，冠心病、慢性心力衰竭、心源性休克1例 (4.2%)，风湿性心脏病、感染性心内膜炎1例 (4.2%)，病毒性心肌炎1例(4.2%)，疑似肺结核1例 (4.2%)。入院后猝死1例，其余病例均于入院24～72h经全面检查而明确PE诊断。

3 讨论

PE是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称［3］，包括肺血栓栓塞症 (PTE)、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞和肿瘤栓塞等。以往认为我国PE患者并不多见，但随着诊断水平和检查技术的不断提高，PE已成为一种公认的常见疾病。然而临床研究发现，PE患者临床表现多种多样，缺乏特异性，累及呼吸、循环及神经等多系统，与老年患者的基础疾病常难以区别。据统计，80%的PE患者没有任何症状而易被忽略，仅1/3的老年PTE生前被确诊。

PE的栓子主要来源是DVT，本组24例行彩色多普勒超声检查，其中16例 (66.7%)存在下肢DVT，与国内资料相似［4］。本组3例下肢骨折卧床3～7d发生PE者，均存在下肢多发DVT，说明DVT可发生于骨折制动的早期，及早发现、及时治疗DVT是预防PE的关键。从本组资料看，高龄、长期卧床 (包括术后)、肥胖、恶性肿瘤、真性红细胞增多症、口服避孕药等均为PE的危险因素。值得注意的是老年PTE患者多数合并心脏疾病、呼吸系统疾病，由此提示临床医师对于以心肺疾病为就诊目的的患者，若经过合理治疗无好转时，应考虑到本病可能。

当PE发生肺梗死时，临床上可出现呼吸困难、胸痛、咯血三联征，但具备典型三联征者不足30%［2］，本组仅5例(20.8%)，具有心率增快、发热、晕厥、休克等不典型症状17例 (70.8%)，若过分强调三联征则容易误、漏诊。对于有易患因素，出现原因不明呼吸困难、胸痛、咯血、心率增快、发热、晕厥、休克及急性右室功能不全等症状者，应高度怀疑PE可能。

绝大多数PE患者出现低氧血症 (PaO2＜90mmHg)及低碳酸血症 (PaCO2＜35mmHg)［5］，本组22例 (91.7%) 患者均有不同程度的低氧血症，其中9例 (37.5%)伴有低碳酸血症。血浆D-二聚体是特异性纤溶过程标志物，对PE诊断的敏感度达92% ～100%，但特异性仅为40% ～43%［3］，本组患者D-二聚体阳性率为79.2%。对于疑诊患者应进一步行螺旋CT肺动脉造影 (CTPA)，其可以清楚地显示肺动脉段以上的充盈缺损及血栓部位、形态以及与管壁关系等［3］。心脏彩色多普勒超声可以显示右心室血栓、肺动脉高压、右心室和(或)右心房增大，有助于PE诊断。本组24例患者心脏彩色多普勒超声提示右室附壁血栓3例 (12.5%)，右房室瓣赘生物1例 (4.2%)，肺动脉高压10例 (41.7%)，右心室增大8例 (33.3%)，对于明确PE诊断有重要价值。

通过回顾本组患者资料，可以看出诊断PE的关键是提高警惕性，对有易患因素和疑似表现者，应积极进行相应检查，及早明确诊断，减少误诊率和漏诊率［6］。

1 程显声.老年肺动脉血栓栓塞症的治疗［J］.中华心血管病杂志，2004，21(3):438-440.

2 中华医学会呼吸病学分会.肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南 (草案)［J］.中华呼吸和结核杂志，2001，24(6):259-264.

3 王辰.肺血栓栓塞症//陆再英，钟南山.内科学［M］.7版，北京:人民出版社，2008:79-84.

4 胡华成.肺血管堵塞:警惕肺动脉栓塞和肺梗死的发生 ［J］.中国实用内科杂志，2001，20(3):133-135.

5 张文博.肺栓塞和急性肺源性心脏病//张文博.心血管病诊断常见误区与防范［M］.北京:人民军医出版社，2008:125-128.

6 林晓文，汪春华，王科，等.从临床误诊病历看肺栓塞 ［J］.实用心脑肺血管病杂志，2011，19(5):819.