复发性鼻窦炎的修正性手术及综合治疗

文培桂，文芳聪，陈 霞

（湘雅萍矿合作医院耳鼻咽喉科，江西 萍乡 337003）

从20世纪90年代开始，鼻内镜手术逐步在全国范围广泛推广，各级医院都开展鼻内镜手术，但疗效不尽相同，由于手术水平和慢性鼻窦炎的疾病特点，有一定数量的鼻内镜手术患者复发，须再次行修正性鼻内镜手术，修正性鼻内镜手术相对于首次鼻内镜手术，面临着正常解剖结构的缺失、常用手术标志变形和紊乱不清的问题，术中较难准确定位，容易迷失方向，损失正常结构，造成并发症的发生。湘雅萍矿合作医院2007年3月至2010年3月对38例复发性鼻窦炎行修正性鼻内镜手术及综合治疗，取得了较好的疗效。报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组38例复发性鼻窦炎患者，男24例，女14例，年龄24～68岁，平均年龄42.3岁。其中有前期上颌窦根治手术史14例，前期鼻内镜手术史24例，2次以上鼻内镜手术史6例，其中2例有3次鼻内镜手术史，1例有10次手术史（包括单纯的鼻息肉切除手术史）。术前检查见单纯窦口阻塞11例，合并有鼻息肉及鼻腔粘连有23例，同时合并鼻中隔偏曲有2例，鼻腔鼻息肉病2例。按照中华耳鼻咽喉科学分会慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期标准［1］进行分型，38例患者均为Ⅲ型。

1.2 术前准备

所有患者术前均使用口服抗生素，口服糖皮质激素，鼻喷糖皮质激素，黏液促排剂（吉诺通）7d，再行鼻窦CT检查（冠状位加水平位），综合评估鼻窦鼻腔情况，确定手术方式。完善全身检查，血糖控制在8.0mmol·L－1以下，血压控制在140／90mmHg（1mmHg＝0.133kPa）以下，手术全部按全身麻醉准备。

1.3 手术方式

患者全部在全身麻醉下行鼻内镜手术，根据病情是否行鼻中隔矫正术，在0°镜下切除鼻腔前段息肉，如果有下鼻甲肥厚的患者先行下鼻甲骨折外移或者下鼻甲成型术，切除后鼻孔息肉，对于中鼻甲肥厚的用15#刀片切开中鼻甲前端，剥离中鼻甲骨，在黏膜下切除部分中鼻甲，完成中鼻甲成形术，形成进入中鼻道的入口。在下鼻甲的上缘探查上颌窦的入口，开放上颌窦开口，在上颌窦开口的上缘寻找眶下嵴，沿眶下嵴向上寻找眶纸板，沿眶纸板从前向后，或从后向前逐步开放筛房，再根据病情采取各种特殊的手术方式。

在70°镜下无法全部清除上颌窦息肉的时候，可以行鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术［2］（endoscopic nasal lateral wall dissection，ENLWD）（本组2例）:手术在0°镜下进行，从下鼻甲前端作一弧形切口至骨面，从下鼻甲骨下方将黏膜瓣剥离至鼻泪管口，下鼻甲骨上方剥离至上颌窦开口前缘，剪断下鼻甲骨向内侧推移，用电钻或骨挫打开鼻腔外侧鼻骨质，暴露黏膜，向后剥离至鼻泪管，清除鼻泪管表面骨质，分离鼻泪管，将鼻泪管和鼻腔外侧鼻黏膜瓣一起内移，切开上颌窦内侧壁黏膜，暴露上颌窦腔，清除上颌窦腔中的病变，将下鼻甲黏膜瓣复位，将切口对位缝合［3］。

修正性额窦引流术（本组8例）:0°镜下先切除中鼻道息肉，行前组筛房开放，再切除未开放的鼻丘气房，充分暴露眶纸板及中鼻甲根部附着处，如果前后径较窄，这种手术方式无法充分引流额窦时，可以从鼻丘前壁切开，切除额窦内侧的中鼻甲前部，必要时可以借助内镜骨钻，从前直接开放额窦口，将鼻丘处的鼻腔黏膜贴覆在额隐窝的后壁，用膨胀海绵剪成额隐窝形状填塞在额窦口，支撑黏膜，膨胀海绵中注射地塞米松溶液，减轻黏膜水肿。

鼻内镜下鼻腔根治性手术（本组3例）:术中切除中鼻道息肉，将息肉样变的中鼻甲黏膜彻底切除，充分开放筛窦黏膜，将窦腔息肉样变的黏膜全部切除干净，切除后组筛窦，切除息变的上鼻甲，在下鼻甲黏膜下切除部分纤维组织，完成下鼻甲成形术，将鼻腔息肉样变的黏膜予以切除。

1.4 术后处理

术后常规行抗生素，止血药治疗，同时运用糖皮质激素，术后第2天拔出鼻腔填塞物，术后第4天开始行鼻腔冲洗，术后第6天开始第1次鼻腔清理，出院后1个月每7d复查1次，2～3个月每2周复查1次。4～6个月每1个月复查1次。术后常规随诊1年以上。

1.5 疗效判断标准

按内窥镜鼻窦手术疗效评定进行综合评价［1］。治愈:症状消除，内镜检查窦口开放良好，黏膜上皮化，无脓性分泌物；好转:症状明显改善，内镜检查见窦腔黏膜部分区域水肿、肥厚或肉芽组织增生，有少量脓性分泌物；无效:症状无改善，内镜检查见术腔粘连，窦口狭窄或闭锁，息肉形成，有脓性分泌物。

2 结果

2.1 总体疗效

本组38例患者均一次完成，术后不程度出现头痛，鼻腔胀痛，抽出鼻腔填塞物后症状好转至缓解。38例患者均随访1年以上，其中24例治愈，好转8例，无效6例，治疗有效率为84.21%（32／38）。

2.2 术后并发症

本组38例患者有6例出现眶周血肿，7d后逐步吸收，无视力下降，无眼球活动障碍，无脑脊液鼻漏等严重并发症，无大出血等情况。

3 讨论

复发性鼻窦炎、鼻息肉病因较多，也比较复杂，与变态反应、鼻窦解剖变异、病变范围、前期手术次数、手术者技巧、术后处理（包括患者的依从性）、黏膜病变、免疫缺陷等因素有关，其中手术操作的正确与否以及是否在术后进行规范的综合治疗，对疗效的影响亦很大。治疗复发性鼻窦炎、鼻息肉首先要分析鼻窦炎复发的原因，能合理的针对复发的原因采取合理的治疗，就能取得较好的疗效。在行CT检查之前，先行药物治疗（包括抗生素、口服糖皮质激素、鼻喷糖皮质激素、黏液促排剂及鼻腔冲洗液）7d，将炎性水肿的鼻腔黏膜水肿成分减轻，将鼻腔炎症减到最轻，再行CT检查（水平位和冠状位），可以清楚地了解术腔病变的情况和结构的变化，如中鼻甲、筛窦、上颌窦口、蝶窦、额窦的位置，与前鼻孔的距离，上颌窦、筛窦、蝶窦的大小和骨质的情况，同时也可以了解是否存在Haller’s气房、Onodi气房等解剖学变异，结合鼻内镜检查确定需要手术的部位、范围，再行手术治疗。先行围手术期处理以后再行副鼻窦的CT扫描，在很大程度上能减小手术的范围，术前得处理在术中很大程度上减少出血量，同时手术中能更好地找手术标志。

治疗复发性鼻窦炎的修正性鼻内镜手术，相对于首次鼻内镜手术，有解剖结构不清楚、手术标志缺失的难度。但认真的分析仍然可以取得较高的成功率，无严重并发症。M.May等［4］提出6个解剖标志中鼻道前穹窿、中鼻甲前上附着处、上颌窦自然口、眶底嵴、纸样板、蝶窦顶作为再次鼻窦内镜手术的参考，辨清标志，特别是中鼻道前穹隆、上颌窦开口和后鼻孔上穹隆，对再次手术非常重要。在术中首先切除鼻腔息肉样变的软组织，寻找骨质，在骨质中寻找手术标志，先形成鼻腔形态，结合CT逐步切除各组鼻窦，如常规经鼻内镜下无法处理的复发性上颌窦病变，可采用ENLWD入路，该术式有视野宽的优点，可以充分显露整个上颌窦腔，包括泪前隐窝和齿槽隐窝，便于上颌窦病变的观察和处理，无死角，同时可以保留下鼻甲和鼻泪管，维护鼻腔和泪道的形态和功能［3］。再手术中额窦病变可采用修正性鼻内额窦引流术，在手术前要比较前后2次的CT检查，确定前次手术的范围，及未开放的气房，全面了解是否为医原性额窦炎，术中操作仔细，避免造成过度损伤，该术式能在直视下开放额窦，特别是对于骨质较硬的患者，当在30°镜下不能顺利开放额窦口时，可以顺利的开放，本组修正性鼻内镜额窦引流术不包括DrafⅢ型手术及改良式Lothrop手术。鼻内镜下根治性手术是针对于多次鼻内镜手术开放鼻窦，因骨炎、及鼻息肉病再次增生的患者，对于鼻腔鼻窦息肉样的黏膜均予以切除，保留下鼻甲及中鼻甲的骨形态。在本组研究中，鼻内镜鼻腔外侧壁切开上颌窦手术（ENLWD）2例，修正性鼻内额窦引流术8例，鼻内镜下根治性手术3例，均取得较好的疗效。

鼻窦炎、鼻息肉的修正性手术是整体治疗方案中的第2步，手术后紧接着的就是上皮再生恢复阶段，术腔上皮化是一个漫长的过程，在这个过程当中术腔上皮肉芽组织过度增生，包括囊泡、息肉、结缔组织等，使术腔不能完全上皮化，局部甚至完全堵塞窦口，使手术失败。术后的药物治疗能促进术腔的正常上皮化，减轻术腔的水肿，减少术腔黏膜的过度增生，术后定期随访，在鼻内镜下清理对窦口引流有影响的增生组织，对不影响引流的息肉、囊泡的组织不予过度干预。特别是行修正性鼻内额窦手术，额窦口黏膜水肿，增生，在前鼻镜下不易发现，窦口小，轻度的水肿增生同样能将窦口阻塞，局部糖皮质激素运用能减轻局部水肿，要求每周复查3个月。所有病例均同时行鼻腔冲洗，将鼻腔分泌物排出，减轻分泌物对鼻腔黏膜的影响。

在治疗鼻窦炎的同时，亦要同时治疗合并的疾病，包括过敏性鼻炎、胃食道反流等疾病，能大大地减轻慢性鼻窦炎复发。

总之，在治疗复发性鼻窦炎的过程中，纯熟的鼻内镜手术技巧，熟悉的解剖结构，手术中仔细操作，是手术成功的关键，术前术后的综合治疗是提高复发性鼻窦炎成功的前提，这样才能取得较好的疗效。

［1］中华医学会耳鼻咽喉科分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻－鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准（1997年，海口）［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33（1）:134.

［2］周兵，韩德民，催顺九，等.鼻内镜下上颌窦手术［J］.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，42（8）:743－748.

［3］文培桂，文芳聪 .鼻内镜下鼻腔外侧壁切开入路治疗上颌窦病变［J］.实用医学杂志，2010，26（21）:3963－3964.

［4］May M，Schaitkin B，Kay S L.Revision endo－scopic sinus surgery.Six friendly surgical land marks［J］.Laryngoscope，1994，104:766－767.