小切口胆囊切除术中选择性胆道造影56例分析

熊金国，马 云，周剑国，陈 刚

（上海市松江区泗泾医院外科，上海 201601）

胆道结石是一种常见病，随着人们生活水平和形体美学要求的提高，微创小切口胆囊切除术成为患者和医师的首选，特别是在基层医院。小切口胆囊切除术因具有损伤小、患者术后恢复快、住院费用低且不需要特殊设备等优点，目前，已逐步成为胆囊切除术的主要术式［1］。但小切口胆囊切除术因切口小，术中探查不方便，易遗漏病变及副损伤，为此，上海市松江区泗泾医院外科在施行小切口胆囊切除时，选择性地对术前和术中疑似胆管结石的56例患者，采用经胆囊管术中胆道造影，避免了不必要的胆道探查及胆道残余结石的发生，减轻了患者的痛苦，达到了微创的目的。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2006年1月至2010年10月在本院施行小切口胆囊切除术并经胆囊管术中行胆道造影的患者56例，男23例，女33例，年龄28～75岁，病程5个月～18年。术前均经腹部B超检查证实为胆囊结石。其中有黄疸病史12例，胰腺炎或胆管炎病史10例，术前经B超检查胆总管直径＞1cm者18例，术中胆囊多发性小结石或泥沙样结石同时发现胆囊管直径＞3mm者10例，疑似胆总管结石6例。

1.2 方法

56例患者均先行小切口胆囊切除，切口长4～6cm，保留胆囊管长约1cm，经胆囊管插管，用硬膜外麻醉导管或输尿管导管经残留胆囊管插入1～2cm，以4号丝线结扎固定。注射造影剂前回抽胆汁，排空导管内空气，防止因气泡出现假阳性，注入生理盐水20mL，观察胆囊管周围无溢漏后经该管缓慢注入25%～30%泛影葡胺30～40mL夹管，摄片。摄片成功后尽量抽净胆管内造影剂，以减少不良反应。阴性者结扎胆囊管，完成小切口胆囊切除；阳性者适当延长切口，行胆道探查或胆道探查及胆管切开取石一次缝合。

2 结果

56例患者术中经胆道造影提示胆道系统正常者52例，成功施行了小切口胆囊切除术，平均住院时间6d，均痊愈出院；4例经胆道造影提示有胆管结石，延长切口行胆道探查胆管切开取石，术中胆道镜检查无残留结石及胆总管下段通畅，均行胆总管一次缝合，术后无胆漏，平均住院时间8d，痊愈出院。

3 讨论

有文献［2］报道，10%～15%胆囊结石患者合并胆总管结石，术后残余结石是胆道再次手术的主要原因。目前胆道系统的检查方法主要有B超、CT、经皮肝胆管造影术（percutaneous transhepatic cholangiography，PTC）、内窥镜逆行胰胆管造影术（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）、磁共振胰胆管造影术（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）、胆道镜及术中胆道造影。B超检查经济、实用、无损伤，但由于消化道气体干扰，对于胆管下段结石显影不理想，故会造成诊断和鉴别诊断的困难［3］；PTC及ERCP为有创检查，患者难以接受；CT及MRCP设备昂贵，检查费用高。术中胆道造影在胆道手术中的应用日趋广泛，在降低胆道术后残余结石、避免胆道损伤，以减少不必要探查等方面有重要价值［4］。小切口胆囊切除经胆囊管术中胆道造影不失为一种操作方便、准确性高及损伤小的好方法，更便于在广大基层医院开展。

3.1 术中胆道造影的适应证、禁忌证

目前对于单纯性胆囊结石是否常规行术中胆道造影有较大的分歧，大多数学者主张行选择性造影［5］。笔者认为，是否对其行术中胆道造影应全面综合分析，根据具体情况而定。对有下列情况时应行胆道造影:1）既往有黄疸病史或术前有轻度黄疸，经2次B超检查胆总管无阳性发现者；2）既往有胰腺炎或胆管炎病史者，经2次B超检查胆管无结石或扩张者；3）术前2次B超检查胆总管扩张，直径＞1.0cm者；4）术中胆囊内多发性小结石或泥沙样结石，胆囊管较粗，直径＞3mm者；5）术中胆总管直径＞1cm，或怀疑胆管变异、胆管损伤者。对碘造影剂过敏者为禁忌证。

3.2 术中胆道造影的优点

3.2.1 可避免不必要的胆道探查

胆囊切除加胆总管切开探查术的各种严重并发症及病死率均明显高于单纯胆囊切除术，因此是否切开胆总管探查一定要慎重。有资料［6］显示:术中胆道造影可以使2／3术前有胆总管切开探查指征的患者避免切开胆总管。同时由于部分胆管结石患者，其胆管内结石有自行排除的可能，行术中胆道造影，可避免不必要的胆道探查。对于术中未能排除的结石，术中胆道造影既能帮助医生判断，又可防止阴性检查［7］。本研究中56例患者具有胆总管相对探查指征，经术中胆道造影，只有4例发现胆总管结石而行胆总管切开探查取石一次缝合术。因此，术中胆道造影避免了不必要的胆道探查，减轻了患者的痛苦，缩短了住院时间。

3.2.2 可避免胆道残余结石的发生

胆管结石患者术后残余结石的发生是胆道再次手术的主要原因。检查小切口胆囊切除术是否有胆道残余结石，其基本方法是经胆囊管术中胆道造影和经胆囊管胆道镜检查［8］。术中胆道造影能准确地了解胆道有无结石，结石的部位、大小及数目。

3.2.3 预防胆道损伤

医源性胆管损伤仍是胆道手术中最常见的严重并发症。再者，部分患者因多次手术，局部粘连，解剖不清，增加了手术难度和危险性。经胆囊管术中胆道造影可以清晰地显示胆囊管与肝总管的关系，而且还可以了解有无胆管的变异、术中有无胆漏，及时发现胆道损伤，对避免医疗纠纷起到重要的作用。

3.3 术中胆道造影的注意事项

1）造影管插入不宜过浅或过深，一般以结扎线远1.0～1.5cm为佳，否则会使造影剂外溢或迅速进入肠腔，使胆管显影不佳。2）注药前排净造影管内空气，以免将胆管内气泡误认为结石。3）注入造影剂时要用力均匀，速度适合。速度太慢，造影剂会大量流入肠腔，致胆道显影不清；速度太快，压力过大会引起胆道感染、急性胰腺炎等严重后果。4）有文献报道，造影剂浓度以25%～50%为佳，浓度过高使胆管内小结石被遮盖而不易被发现；浓度过低，结石不易显影［9］。本研究中造影选用76%泛影葡胺20mL加生理盐水30～40mL稀释注入，显影效果满意。笔者认为在施行小切口胆囊切除术时，对术前及术中疑似胆管结石的患者，经胆囊管术中胆道造影，可避免不必要的胆道探查及胆管残石的发生，同时选择合适病例行胆总管一次缝合术，对保持胆管的完整性和正常生理功能、缩短住院时间和住院费用有明显的效果，具有较强的实用性，值得在基层医院推广使用。

［1］潘万能，李荣祥，李劲，等.胆囊切除术后创伤反应的前瞻性临床研究［J］.肝胆外科杂志，2000，8（1）:43－45.

［2］吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学［M］.北京:人民卫生出版社，1997:1376.

［3］莫畏.阻塞性黄疸87例超声诊断分析［J］.中国误诊学杂志.2008，8（3）:654－655.

［4］黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学［M］.2版.北京:人民军医出版社，2007:693.

［5］许建，俞小炯.胆囊切除术中经胆囊管胆道造影的临床应用［J］.实用医院临床杂志，2009，6（2）:102－103.

［6］竹保国.术中胆道造影避免胆总管误探31例分析［J］.中国误诊学杂志，2006，6（5）:957.

［7］程石，袁辉生，李志宏.术中胆道造影对无黄疸结石患者的诊治价值:附101例临床分析［J］.中国实用外科杂志，1999，19（4）:222－223.

［8］胡学斌，赵云清，易自力.经胆囊管胆道镜胆道探查技术探讨［J］.腹部外科，2003，16（2）:121.

［9］曹丹庆，蔡祖龙.全身CT诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004:10－12.