临床实习医生的心电图教学体会

王新，王德国，韩平

(皖南医学院1.弋矶山医院老年科，2.诊断教研室，安徽 芜湖241001)

心电图的临床应用已有百年历史，尽管临床诊疗技术在不断发展，现代化和智能化程度不断提高，但心电图对某些疾病特别是心血管疾病的诊断具有重要意义，目前仍难以被取代。心电图的诊断是“诊断学”教学的重点和难点，是临床、影像及其他相关专业医学生必须掌握的基本知识。学生在校期间已经学习了心电图的理论知识，而在临床实习时的主要任务则是迅速掌握正常心电图及常见异常心电图的阅读。如何提高实习生心电图的实际分析能力，提高带教质量是心血管工作者及诊断学教师一直深思的问题。本文就临床实习生心电图教学总结了几点经验和体会。

1 克服恐惧心理，迅速提高实习生学习兴趣

“兴趣”是最好的老师，如何提高实习医生学习心电图的兴趣至关重要，但具体到不同的学生，采取的方法不尽相同[1]。由于课时安排紧凑，学生普遍认为心电图抽象枯燥，难以掌握，过后易忘。即便是理论成绩很好的学生进入临床实习之后，也很快发现理论学习中死记硬背的正常和异常心电图特点并不能迅速帮助自己识别心电图。由此很快对心电图产生畏惧情绪。针对这种情况，我们可在实习医生进入科室后告知他们心电图基础与临床实践之间差距并不遥远，多数学生能够在3～4 d内初步掌握心电图的描述及诊断，以增强他们的自信心，激发他们的学习热情。

部分临床实习生因为过早对自己专业进行定位，自认为将来不会从事心电图及心内科的临床工作，因此不打算深入学习心电图。针对这一情况，我们让学生体会到心电图的重要性，心电图具有无创、快速、价廉、可重复的优点。通过临床病例让学生认识到不同专业都有可能遇到与心电图相关的问题，一些急症如室性心律失常、急性心肌梗死等可直接由心电图获得确诊，延误会造成严重的临床后果。有一部分临床实习医生具有浓厚的学习兴趣，具有主动学习精神。但当其在诊断临床疾病时面对部分心电图敏感性不高以及面对新的临床诊疗手段时，往往对心电图失去兴趣。如超声对心脏肥厚的诊断，冠脉造影对心肌缺血及梗死的诊断等。针对这部分具探索精神的学生，需要更加耐心的引导，告知心电图在心肌梗死及心律失常诊断中的价值和意义。对其进行引导式教学，通过针对性介绍如宽QRS波心动过速鉴别诊断，预激综合征的体表心电图旁道定位，房性期前收缩及室性期前收缩的体表心电图定位估计等，引导其了解现代心电图的进展。

2 重视分析步骤，迅速提高学生的实际读图能力

由于心电图内容抽象、数值繁多、容易记错记混，因此应要求学生先复习课本，把课本抽象的理论再重新回顾一遍，并通过第一次快速临床讲座，使之更好地和实践相结合。

对于未接触正规心电图培训的实习医生，我们强调初学者必须严格遵循分析步骤。我们在临床教学中不断总结，一直采用一套简化的“心电图快速阅读五‘看’法”作为实习生的入门口诀。具体如下:①一看RR定快慢:通过RR间期落在三中格之内或五中格之外来判断是心动过速还是心动过缓;②二看P波定起源:窦性心律表现为P波方向在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置，PR间期大于0.12 s(3小格);③三看Ⅰ、Ⅲ波形定电轴:根据这两个导联的主波方向判断平均心电轴的方向;④四看QT定缺血:通过对Q波、ST段及T波的方向及移位情况判断是否存在心肌缺血或心肌梗死;⑤五看形态作修正:这是心电图最难的部分，需要通过大量心电图阅读才能达到修正的目的。

通过上述的简化五步法，实习医生能够在4～5 d内迅速掌握简单心电图的判断。但在复杂心电图判断上，如宽QRS波心动过速，窄QRS波心动过速鉴别诊断，窦房传导阻滞等，五步法仍存在很大的缺陷。

3 强调时空观念，迅速提高学生的理解能力

通过上述的五步法训练，实习生能够很快掌握临床多数心电图的判读。但对于复杂心电图，如宽QRS波的鉴别，窄QRS波心动过速的鉴别、心室内传导阻滞以及合并多种心电图诊断情况，实习医生很难在短期内掌握。这时应向同学讲解心电图基本原理，强调心电图的时空观念，从而加深学生对心电图的理解[2]。

首先引入心电向量概念，包括心肌除极向量，复极向量。心电图各个导联获得的图像是一种时间和空间的综合，我们形象地用苏轼的诗句描述:“横看成岭侧成峰，远近高低各不同”。学生对除极向量的方向理解后，可以自己分析各导联P波、QRS波的方向和幅度，并加深对心房、心室肥大和束支传导阻滞的理解，更进一步还能根据P波、QRS波方向和幅度分析房性期前收缩、室性期前收缩及心动过速的起源部位。例如，根据各个导联的异常P'波方向可初步判断其起源:左心房游离壁起源者Ⅰ、aVL导联P波方向向下，V1导联P'波方向向上。同理根据室性期前收缩波的方向粗略判断其起源。

其次运用多媒体教学和面对面绘图教授相结合的方法[3]。如采用多媒体动态演示激动波的传导过程，结合手绘心电向量图，使同学理解心电图上各波形的大小与方向，更易理解心室肥大、束支阻滞、预激综合征、心肌梗死、室性期前收缩及室性心动过速心电图。在心律失常部分的讲授中，通过对折返机制的讲授，结合绘图和现代三维电生理图，让学生形象理解心律失常图形产生的机制。

我们认为，尽管掌握基本原理是理解心电图的核心内容，但如果不能选择合适的时机，在临床实习时会让学生产生挫折感，从而影响学生的学习热情。让学生在实践中认识到基本原理的重要性，才能使之主动认真地学习基本原理，最终更好更快地掌握心电图分析技能。

4 挖掘学生潜力，逐步培养学生的心电学科研能力

部分学生具有良好的钻研精神，在临床心电图教学中需要加以引导，使之成为潜在的心电学方向的专业技术人才。首先，简单介绍心电图乃至心脏电生理学方向近年来的爆发式发展，如三维电生理技术，临床射频消融技术等。让学生能够自己查阅专业书籍，阅读电生理学的科研文献。学生在阅读中提出疑问，再通过以问题为基础的学习(PBL)模式[4]，即以问题为基础、以学生为主体、以教师为导向的启发式教育的教学方法来提高学生的科研能力。

其次，结合我们最近心电图方面的科研探索及目前国际上以计算机图像拟合深入挖掘心电图信号技术，引导学生加入临床心电图科研工作。

总之，心电图是临床教学中的重点和难点，内容多，知识点散，理解困难。即使是理论成绩很好的学生在临床心电图分析实践中仍旧会茫然不知所措，因此容易产生困惑和挫折感。通过各种教学手段和教学方法的综合应用，对不同学生有针对性，分层次教学，可以让实习生迅速提高读图能力，提高学习热情和兴趣。同时通过心电图基础理论的分析，不但让学生提高心电图的理解能力，也能为临床发掘、储备心电学方向的专业技术人才。

[1]廖虹.提高心电图临床实习带教质量的体会[J].实用心电学杂志，2009，18(5):366.

[2]胡建强，徐晓璐，赵枫.心电图教学中基本原理理解的重要性[J].医学理论与实践，2007，20(9):1108－1109.

[3]陈明，吴嘉荣.不同授课形式在临床医学生心电学带教中的应用比较[J].江苏实用心电学杂志，2009，18(4):286－287.

[4]刘晓红，刘福贤，刘立梅.2PBL与AL相结合的教学法在心电图实习课教学中的应用[J].中国实验诊断学，2011，15(12):2176 －2177.