外固定支架结合螺钉内固定治疗开放性胫腓骨骨折伴大面积软组织缺损15例

黄绍初，江 平，陈可峰，黄伟雄，洪杏高

（阳东县人民医院骨科，广东 阳东 529500）

胫腓骨骨折是临床骨科中较为常见的骨折之一，并且随着现代交通和建筑业的发展，胫腓骨严重开放性骨折的发生率也呈逐年上升的趋势。此类骨折通常创伤严重，伤情复杂，如若早期处理不当，极易诱发皮肤软组织坏死感染、骨和内固定外露等并发症，进而导致治疗复杂化［1］。而近年出现的外固定支架结合有限内固定的方法，既能起到坚强固定作用，避免进一步损伤骨折周围血供，利于骨折愈合，又能进行早期肢体功能锻炼，是切实且有效的治疗方法［2－3］。2009年1月至2010年1月阳东县人民医院采用外固定支架结合螺钉内固定的方法对15例开放性胫腓骨骨折伴大面积软组织缺损的患者进行治疗，取得了满意效果。报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

15例胫腓骨骨折伴大面积软组织缺损的患者中男11例，女4例，年龄7～68岁，平均年龄39.5岁。骨折原因:交通事故伤8例，压砸伤4例，打击伤2例，摔伤1例。所有患者均经影像学检查确诊。

1.2 治疗方法

1.2.1 急诊清创

所有患者均首先处理危及生命的其他脏器损伤，例如纠正休克、修复或切除破裂的肝脾脏，清除颅内血肿等。待病情稳定后行急诊手术，对创面进行清创处理，彻底清除已失活和严重污染的组织。骨折端及髓腔内污染用双氧水和生理盐水反复冲洗，彻底清创，修复神经血管。

1.2.2 固定及创面修复

患者骨折均在C臂机透视下闭合、整复骨折，尽可能达到解剖复位，不剥离或者少剥离骨膜，保护骨块的血供，用螺钉固定骨折断端。在距骨折线约3～4cm处选择进针点，钻孔和拧入螺钉时尽可能避免血管和神经损伤。安装外固定支架，调整复位，保持骨折端得位置，基本满意后拧紧固定。对皮肤缺损以及外露的肢体行游离植皮或者行皮瓣移植闭合创面；对于软组织损伤严重的患者在经清创处理后，进行一期或者二期创面处理。

1.2.3 术后处理

术后患者患肢抬高以减少肿胀，常规使用抗生素预防感染，必要时使用脱水剂以及人体蛋白类药物。术后1周可行膝以及踝关节功能锻炼，2周后可下床不负重活动，术后约8周有骨痂生长后松开外固定支架，并放松延长锁钮从而使之成为动力化固定，可早期下地负重行走，利于骨折愈合。

2 结果

15例患者术后均随访4～20个月，平均10个月，住院时间15～45d。伤口甲级愈合13例，乙级愈合2例，骨折愈合时间3～9个月，平均6.5个月。1例患者发生骨不连，1例于术后3个月出现螺钉松动又予以石膏外固定未影响骨折愈合。功能评定按文献［4］标准:优9例，良5例，差1例，优良率93.3%。

3 讨论

胫腓骨骨折一直是临床骨科中较为常见的骨折之一，随着现代交通业和建筑业的发展，交通事故等导致胫腓骨开放性骨折的发生率也呈逐年上升的趋势。因为小腿前方的软组织相对较少，且车祸、坠落以及重物砸伤等多为强大暴力致损伤因素，因而使得胫腓骨开放性骨折伴大面积软组织损伤较为常见。

在此类骨折的临床处理中，通常具一定的难度。尤其是当胫骨干发生粉碎性骨折时应用钢板螺钉内固定易并发术后感染，且手术创伤大，对软组织和骨质的血供破坏较大，固定也难度较大；而交锁髓内钉内固定一方面因操作难度大，另一方面对髓内血液循环破坏大，从而在开放性粉碎性骨折的治疗中受到一定的限制。因此，以有限切开、有限剥离、有限螺钉内固定力争达到解剖复位，再以外固定支架提供有效的固定的术式因符合最小创伤的骨科治疗原则而被临床广泛接纳和采用。因此，在本研究中总结了近年来本院骨科采用外固定支架结合螺钉内固定治疗开放性胫腓骨骨折伴大面积软组织缺损的临床效果，结果显示所有15例接受治疗的患者在术后随访的4～20个月时间内，伤口甲级愈合的有13例，乙级愈合2例，骨折愈合时间在3～9个月不等，术后仅有1例患者发生骨不连，1例患者于术后3个月因出现螺钉松动又予以石膏外固定而未影响骨折愈合，术后功能评定的优良率高达93.3%。

在对患者的治疗中笔者体会到，外固定支架固定结合螺钉内固定的优势，主要体现在以下几个方面:1）此类术式既可有效地固定骨折部位，解放相邻近的关节，从而便于早期开始功能训练，对于患者的康复有利，又可发挥外固定创伤小的特点，使的发生感染的机会降至最低。2）螺钉内固定的最大优点即为以最小创伤获得最大限度的复位和内固定，但是同时也存在固定不牢的缺点。因此，利用螺钉内固定再配合外固定支架可以相互取长补短，提高骨折端的稳定性，从而创造骨折端的稳定界面。3）可以为骨折愈合提供一个理想的生物学和生物力学环境，有利于骨折的恢复。4）具远离躯体的架空特点，有利于对软组织损伤的修复和观察，患者术后管理和换药也较为方便，对创面早期修复有利。并且不像钢板固定那样须剥离骨膜而加重软组织损伤，破坏骨折端的血液供应，进而影响骨折的愈合。5）对于部分可用可吸收螺钉的患者可避免再次手术取出固定，从而减少患者二次手术的痛苦，节省了患者治疗的费用。6）通过换药、控制感染以及创面用药等方法可促进肉芽生长，覆盖外露骨，为植皮创造条件，在植皮存活后，在外固定支架的保护下，患者可自行锻炼，有效地防止术后常见的功能障碍发生。总之，外固定支架结合螺钉内固定治疗开放性胫腓骨骨折伴大面积软组织缺损，具有创伤小、骨折解剖复位、固定可靠、并发症少、骨折愈合快、并最大限度地保留临近关节的活动功能等优点，是目前治疗开放性胫腓骨骨折的有效方法。

［1］李金生.外固定支架结合有限内固定治疗胫腓骨多段粉碎性开放性骨折［J］.吉林医学，2011，32（1）:110－111.

［2］章银灿，方伟松，楼才俊，等.单侧外固定支架与简单内固定合用治疗胫腓骨严重开放性粉碎性骨折［J］.中华外科杂志，2002，40（11）:855－857.

［3］胥少汀，葛宝丰，许印坎.实用骨科学［M］.北京:人民军医出版社，2005:68－70.

［4］汤瑞新，刘长征，程银树，等.有限内固定结合外固定支架治疗胫腓骨远端开放粉碎性骨折［J］.解剖与临床，2004，9（1）:40－41.