脊髓肿瘤误诊分析

黄静宇

(黄石理工学院附属医院，湖北黄石435003)

脊髓肿瘤(又称椎管内肿瘤)，因其发病前期缺乏特异性症状与体征，早期常被误诊为椎间盘突出症，从而延误了治疗，给病人带来痛苦。根据我院1991年12月-2010年10月以椎间盘突出症收入院，后经手术证实为脊髓肿瘤的诊疗教训，结合文献资料，对脊髓肿瘤误诊为椎间盘突出症给予分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组4例脊髓肿瘤中男性3例，女性1例，最大年龄62岁，最小年龄 44岁，工人3例，农民1例;术后病理报告，神经鞘膜瘤2例，脊膜瘤1例，神经纤维瘤1例。

1.2 误诊情况

本组4例脊髓肿瘤首次就诊时被误诊为椎间盘突出症，其中1例首次以椎间盘突出症行突出之髓核摘除术，该患者5个月后腰腿痛症状再次呈进行性加重，第2次入院后行腰椎管造影，X线片显示L1-L2脊髓段杯口状阴影，经手术和病理切片证实为脊髓肿瘤;另3例首次以腰椎间盘突出症收入院行保守治疗，效果欠佳，后行MRI检查，考虑为脊髓肿瘤，手术和病理切片证实为脊髓肿瘤。

1.3 典型病例介绍

例1:何 ××，女，44岁，农民。2年前无任何诱因感觉腰背部疼痛，向左下肢放射，双下肢无力，进行性加重，在当地医院 CT检查显示L5-S1椎间盘突出，即行腰椎牵引、推拿、封闭、中西药结合等综合治疗2周，无效后行椎间盘突出物摘除手术，术中可见突出髓核，但不大。术后疼痛有所缓解，但仍感双下肢无力、麻木、跛行。5个月后疼痛加重，以腰背部为甚，有时有小便失禁或淋漓不尽现象，故来我院就诊，被收住院。入院体检:脊椎各棘突无明显压痛和叩击痛，直腿抬高试验阳性，左足下垂，双下肢肌肉轻度萎缩，左侧为甚，肌张力降低，左拇趾背伸无力。入院后行椎管造影，X线片显示L1-L2脊髓段杯口状阴影。在推注造影剂前吸取少量脑脊液送检报告:呈浅黄色、透明。潘氏试验++++，蛋白定量480 mg。根据造影与脑脊液检查，臆断为椎管内肿瘤。经术前检查病人可耐受手术后，在硬膜外麻醉下行椎管探查术，术中见L1-L2脊髓段的左方后有一肿块，硬膜呈紫兰色且增厚，切开硬脊膜见脊髓(L1-L2段)有3.0 ×1.5 ×0.8 cm3大小的肿块，有一神经纤维走行于内，在手术显微镜下仔细剥离并摘除肿块。术后病理切片报告为神经鞘膜瘤，住院34 d，术后1个月下床扶拐行走，3个月后弃拐，1年后双下肢无力、麻木、跛行、腰背部疼痛、小便失禁或淋漓不尽现象消失，病人恢复正常生活。

例2:卢×，62岁，工人，双下肢放射性疼痛伴麻木1年余，近3个月来呈进行性加重。门诊以腰椎间盘突出症收入院。既往有搬重物“闪腰”史，一年来腰背部持续疼痛，休息后亦无明显缓解，疼痛向右下肢后部放射，伴麻木感。体检查双下肢感觉减退，肌张力正常，跟腱反射减弱，无病理反射。入院后CT片检查显示L5-S1椎间盘膨出。给予封闭、牵引、理疗等综合治疗，疼痛有所缓解。时值春节放假，病人回家后的第3 d疼痛再次发作，难于忍受，返院后行MRI检查显示L1-L2椎间盘水平对应的椎管内硬膜下占位性病变，疑为椎管内肿瘤，施行肿块切除术。术后病理报告为脊膜瘤，半年后病人恢复正常生活。

2 结果

本组4例病人均以腰椎间盘突出症收入院，经保守治疗1～2个疗程，无明显效果后行脊髓造影或MRI检查，考虑为椎管内肿瘤，行手术摘除肿块后病理切片证实为椎管内肿瘤。

3 讨论

1)脊髓肿瘤与椎间盘突出症其临床表现均以腰背疼痛为主要表现，伴有运动障碍、感觉异常及植物神经功能障碍等症状。脊膜瘤、神经鞘瘤早期先有神经根性痛，以后逐渐压迫脊髓而产生椎管梗阻，出现脊髓半切综合征[1]，临床上二者容易混淆，加上腰椎间突出症又是引起下腰疼痛的常见病、多发病，所以常把脊髓肿瘤误诊为椎间盘突出症，屡见不鲜，从而延误了治疗，给病人带来了痛苦[2]。本组例1在摘除了L5-S1椎间盘后疼痛仍无法缓解才重考虑肿瘤存在。在全面、认真采集病史及细致检查后不难发现二者有明显的差别，前者无明显诱因，颈、胸、腰椎均可发生，其下腰疼痛呈进行性加重，以夜间为甚，且不因休息而缓解，下肢麻木自上而下，由一侧发展到另一侧肢体，直腿抬高试验多为阳性，后者的临床表现是脊髓和神经根受压、受损害症状明显，有长期反复发作的腰痛史，发病前多有腰部外伤史和诱因，腰疼呈持续性、剧烈放射痛，常常在卧床休息后缓解或减轻，行动较困难，椎旁压痛、放射痛明显，直腿抬高试验阳性，神经根定位体征明确，甚至出现马尾神经综合征，出现与马尾神经肿瘤相类似的临床表现[3]。只要对腰突症和脊髓肿瘤二者有深刻的认识与了解后，才能作出初步判断，根据其判断然后进行影像学检查，以期获得正确的诊断[4]。

2)MRI临床应用为诊断椎管内疾病提供了快速而准确的检查方法。MRI可为手术切除肿瘤提供很好的依据。因此对一个腰腿痛患者经保守治疗无效后应考虑椎管内其他疾病，不能单纯依靠X线平片或CT扫描检查，适时行MRI检查，以防止误诊。 MRI是诊断脊髓肿瘤最满意的方法[5]。CT对脊髓肿瘤的诊断有一定价值，但在定位、定位诊断和鉴别诊断方面远不如MRI，MRI对脊髓肿瘤的诊断和鉴别诊断有独到的优越性[6]。

3)脑脊液检查与脊髓造影，亦有助于脊髓肿瘤诊断，既可明确诊断，又可协助手术定位，在实施椎管造影时，在推注造影剂前取适量脑脊液送检，根据蛋白定量与定性结果，有助于脊髓肿瘤的诊断，本组病例，蛋白定性为阳性，潘性试验 ++++，蛋白定量 220～480 mg。大大高于正常脑脊液蛋白量(脑脊液正常值为20～40 mg)。此种方法虽有一定危险性和副作用，但只要严格掌握脊髓造影的适应症和禁忌症[7]，规范操作，其危险和副作用是可以避免的。目前，由于该项检查对机体有一定的创伤，有感染的危险，临床上已少用，已被 MRI等无创检查所替代。

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