16例医源性胆漏的治疗体会

王小龙

(赤壁市第二人民医院，湖北 赤壁 437300)

我院1999年11月至2011年3月开展肝胆囊手术1736例，其中腹腔镜胆囊切除术513例，开腹胆囊切除术893例，肝叶切除13例，胆总管探查或切开取石317例，统计术后发现胆道损伤有6例，胆道误伤比例0.35%，术后合并有胆漏16例，占手术总数的0.92%。

1 临床资料

本组16例中，男9例，女7例。年龄25～73岁，平均43岁。其中开腹胆囊切除手术7例，腹腔镜胆囊切除术(LC)4例，胆总管探查+“T”型管引流4例，左肝叶切除1例。术中麻醉效果不佳，腹肌松弛度不够致使术野暴露不理想7例，既往有上腹部手术史5例。术后发生胆漏16例，其中10例漏出胆汁完全自引流管引流出;6例流入腹腔内造成胆汁性腹膜炎，胆总管横断伤3例，胆总管部分损伤1例，1例无法找到漏点。胆总管误行结扎致阻塞性黄胆1例，右肝管误扎致阻塞性黄胆1例。

2 结 果

16例胆漏病人中10例患者无自觉症状，无黄疸腹膜刺激症，每日引流胆汁20～1500ml，持续时间最短2d，最长86d，持续3周以上3例，平均13d，胆漏自动消失，或经间断性夹闭引流管后引流管无引流液，拔管痊愈;6例合并胆汁性腹膜炎，均再次开腹探查，3例胆总管横断伤，行R-Y胆床吻合术，1例为胆总管部分受伤，1例为胆总管部分损伤，行修补加T 管引流术，1例术中无法找到漏点，探查胆总管及肝管，无明显损伤，于小网膜囊孔及陶氏腔各置引流管1 根，术后引流14d后痊愈。胆总管误扎患者1例，再次行R-Y 胆肠吻合术后痊愈。右肝管误扎患者1例，术后再次行胆肠吻合术后痊愈。

3 讨论

3.1 误伤原因

①胆石症炎性刺激胆囊胆道感染，致使组织致密粘连、水肿，局部解剖不清，手术时易致误伤。②胆道先天性畸形或解剖变异，术中判断不清，易致损伤。③手术中术野动脉损伤时出血不易控制，术中盲目钳夹止血或缝扎结扎时易致损伤。④手术中结扎胆囊颈管时，过度牵拉易致胆总管成角，此时钳夹切断，容易将成角的胆总管和肝总管切下部分胆壁，造成损伤。⑤胆囊颈或壶腹部结石嵌顿与胆总管粘连致密，切除时误伤胆总管。⑥LC 术时钛夹安放过多可以致胆总管狭窄或梗阻。

3.2 术中处理

肝胆手术中要高度重视胆道损伤及胆漏的处理，一旦怀疑有损伤或有胆漏可能，必须仔细检查，完全解剖暴露胆总管及肝总管，以湿纱块擦拭手术创面，检查有无胆汁性液体。对于横断性肝胆总管损伤，主张行R-Y 性吻合术，对于小的管壁损伤可局部修补加T 管引流术，对于发现的小漏，应尽量予以修补，外覆大网膜组织。高度怀疑胆囊床漏者，常规缝合胆囊床创面浆膜，以大网膜上端覆盖，妥善放置引流管，可降低胆漏发生率及持续时间。

3.3 术后处理

手术后发现胆管损伤有黄疸、腹膜刺激征者均应及时进行手术干预，对症手术处理。对于一般无临床症状之胆漏病人，我们主张只要未出现黄疸及腹膜刺激征，还是以观察治疗为佳，术后1周嘱患者卧床，对症，支持治疗，胆汁引流量一般可望在2～3周内逐渐减少。本组3例患者持续3周以上，采取抬高引流管及定时逐步夹闭引流管等方法，已加大瘘道腔内的阻力，达到减少引流的目的，均获好转，最长1例引流持续86d 后好转。