手术联合胆道镜治疗肝内胆管结石24例临床观察

高彦江

(咸宁市中心医院，湖北 咸宁 437100)

肝内胆管结石，尤其是左右肝内胆管均有结石，或合并一处或多处肝胆管狭窄者，历来是肝胆外科手术治疗上的难点，如何合理选择并联合应用不同的治疗方法显得尤为重要。我们统计分析了咸宁市中心医院普外科2003年5月至2008年5月行手术联合使用胆道镜治疗并获随访的肝内胆管结石24例患者的病史资料，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组肝内胆管结石患者24例，皆经过手术治疗。其中男11例，女13例。年龄26～79岁，病程4.5～28年。既往有肝外胆管切开取石手术史1次者3例，2次者1例。合并胆管狭窄者4例。此外有1例合并胆管癌。所有患者均有反复发作的右上腹疼痛、发热病史。

1.2 手术方式

24例中，胆肠吻合术5例，单纯胆总管切开+T 管引流术19例。所有病例均术中、术后联合使用胆道镜。

2 结 果

本组因凶险感染和阻塞性黄疸致多器官功能衰竭手术死亡1例。术后有不同程度结石剩余13例。经胆道镜治疗后最终残石率12.5%(3/24)。术后并发症:胆漏1例，膈下感染2例，多器官功能衰竭1例，休克1例，切口感染2例，除死亡病例外，其余术后并发症均经保守治疗而愈。2例术后1～3年发生吻合口狭窄，肝内胆管再生结石，再次手术拆除吻合口，扩大高位胆管切开、整形，术后随访至今无症状发生。其余21例术后随访1～5年无明显并发症。

3 讨论

纤维胆道镜在肝内胆管结石治疗中的应用已为临床所接受，它是手术治疗的有效补充，对胆道内大量絮状物、结石不能取尽者，可重置“T”管，反复冲洗后再次取石。在术中及术后使用纤维胆道镜使相当一部分病人免除了再手术之苦。

术中胆道内镜的使用与术后残余结石及术后并发症的关系非常密切。术中胆道内镜不仅有助于减少术后胆道残余结石，还可以对胆道的炎症情况、出血的部位、Oddi 括约肌的功能以及术中胆道造影所出现的假阳性作出明确诊断。从临床实践可以了解到，部分病例虽未能完全取尽结石，但仍最大程度地减少了残石数量，尤其2～3 级肝胆管内结石均基本取净，保证了主要胆管的通畅。术中应用胆道内镜，除了降低术后残石率，还为选择术式提供依据。不伴有明显肝内胆管狭窄和肝叶萎缩等肝实质病变的肝内胆管结石，可切开胆(肝)总管通过取石钳或胆道内镜等方式取出。

对于肝内胆管的残余结石，胆道内镜取石的通道有T 管窦道、胆肠吻合口和经皮经肝穿刺建立的通道等。由于经T 管窦道取石具有操作容易，并发症少的特点，相对于另外两种，在临床上有着更为广泛的应用。术后通过T 管可反复多次进行胆道内镜取石，而且能够对狭窄的胆道进行扩张治疗和必要时的活检。胆道内镜以其直视和可以弯曲、“无孔不入、无腔不进”的特点可以到达Ⅲ级以上胆管，克服了手术取石的盲区，临床实践证明其疗效高，收效快，安全易行。肝内胆管残余结石常并发炎性狭窄，用取石网篮、活检钳、纤胆镜前端或气囊导管反复扩张均能发现并取出结石。但对一些嵌顿、直径大于1.5cm、伴有胆管狭窄或者随胆管而铸型的结石，单纯依靠胆道内镜取石就非常困难，可在胆道内镜取石时灵活选用液电碎石术、钬激光碎石术、胆道内镜气囊扩张术等。根据肝内胆管狭窄多为膜性良性狭窄的理论，对于全身一般情况较差而不能耐受手术、结石弥散分布于多个肝段和不愿手术的病人，应用胆道内镜在直视下行取石网篮、活检钳扩张治疗为先导，然后用胆道内镜先端直接扩张狭窄开口进入该处胆管，解除梗阻，一般无严重合并症。胆道内镜必须在外科手术“解除狭窄、去除病灶、通畅引流”的基础上才能取得预期效果。因此应根据肝胆管结石和肝胆系统的病理状况选择不同的手术方式，同时配合术中、术后胆道内镜检查取石。

术后胆道内镜取石，特别是经过近年胆道内镜仪器的改进以及胆道内镜碎石技术发展，胆道内镜取石成功率大大提高，收效快，安全易行，并且无严重合并症和死亡率，患者可以短时间完全恢复体力。胆道内镜取石治疗肝胆管结石是一种比较理想而有效的方法，已为临床证实。术后残余结石患者，不住院，不麻醉，不禁食，门诊即可施行治疗。

综上所述，我们认为胆道镜在肝胆管结石治疗中具有重要的临床应用价值，对降低肝胆管术后残留结石和提高治疗效果具有重要意义。