综合治疗恶性类风湿性关节炎21例疗效观察

熊金河，张海英

(遂宁市中心医院风湿免疫科，四川 遂宁 629000)

类风湿性关节炎合并血管炎又称为恶性类风湿性关节炎，多见于病程10年以上、血清学阳性以及有类风湿结节的患者［1］，病情严重，治疗困难，预后不良。我科近3年收治21例恶性类风湿性关节炎患者，采用综合治疗，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

21例患者中男性2例，女性19例;年龄16～76岁，平均年龄39.3岁;病程1.5～23年，平均病程8.6年，均符合美国风湿病学会制定的类风湿性关节炎诊断标准［2］，同时参照日本恶性类风湿关节炎拟定诊断标准［3］明确诊断。

1.2 临床表现

21例患者均有多发性小关节肿胀伴有明显晨僵;8例触及皮下结节;7例有长期不规则发热，其中5例低热，2例出现高热;4例出现肢体多发性神经炎表现;2例出现肢体溃疡;3例患者出现心包积液;2例脾脏肿大伴白细胞减少，17例白细胞升高;红细胞沉降率51～86mm/h，C 反应蛋白10.9～39.4mg/dl;类风湿因子滴度145～4532U/ml;X 线检查关节间隙均有变窄、骨质疏松，3例患者手关节半脱位。

1.3 治疗方法

采用综合治疗方案:所有患者均以类固醇激素联合免疫抑制剂(环磷酰胺或甲氨喋呤);合并感染者依据药敏结果选用有效抗生素抗感染;发热者予以物理降温或药物治疗，有局部溃疡者予以局部勤换药，有神经炎者予以营养神经等治疗;所有患者均加强营养支持治疗，并加强心理干预。

1.4 疗效标准

采用美国风湿病学会类风湿关节炎改善标准ACR20 评定疗效:患者28个关节肿胀及压痛个数有20%改善，同时下列5 项参数中至少3 项有20%改善评为有效:①患者对疼痛的自我评价;②患者对目前疾病总体状况的评价;③医师对患者疾病总体状况的评分;④健康评估文卷(HAQ);⑤急性期反应物(ESR，CRP)。

2 结 果

1例因经济原因自动放弃治疗、其余20例患者经积极治疗，17例患者有效，尤其1例患者肢体坏疽合并奇异变形杆菌感染，外科会诊建议截肢，我科积极保守治疗，肢体得以保存，仅3例患者治疗无效。

3 讨论

恶性类风湿性关节炎临床报道发病率仅占类风湿关节炎的1%～5%［4，5］，但尸检显示15%～31%类风湿性关节炎患者合并血管炎［6］;患者除关节疼痛外，常有发热、类风湿结节等症状，或多发性神经炎、肢体溃疡坏疽等缺血表现。目前认为免疫复合物参与类风湿性关节炎合并血管炎发病［7］，免疫复合物沉积在血管壁，激活补体，引起炎性细胞浸润，导致血管炎的发生。

类固醇激素通过抑制异常免疫，降低血管炎通透性，并对炎症后期的纤维增生有抑制作用，可达到抑制免疫，缓解症状作用;甲氨喋呤和环磷酰胺通过抑制DNA 合成，抑制T、B 淋巴细胞活化，从而发挥免疫抑制作用。目前这两种药物广泛用于恶性类风湿性关节炎患者治疗［7］;在21例恶性类风湿性关节炎患者治疗过程中，我们采用综合治疗方案，所有患者均给予以类固醇激素(口服强的松或静脉用注射用甲泼尼松龙)联合甲氨喋呤或环磷酰胺等治疗，同时加强对症支持治疗。结果显示，对类风湿性关节炎合并血管炎这一难治重症，综合治疗仍能有效促进患者康复。

［1］栗占国，张奉春，鲍春德.类风湿关节炎［M］.北京:人民卫生出版社，2009:6

［2］王兆铭.中西医结合治疗类风湿性关节炎［M］.天津:天津科学技术出版社，1984:122

［3］郑俭.恶性类风湿性关节炎研究近况［J］.日本医学介绍，1991，12(9):429

［4］Kaye O，Beckers CC，Paquet P，et al.The frequency of cutaneous vasculitis is not increased in patients with rheumatoid arthritis treated with methotrexate ［J］.Rheumatol，1996，23:253

［5］Samatoid aranic，Macchioni P，Mantovani W，et al.Extraarticular manifestations of rheumatoid arthritis and HLA antigen in northern Italy［J］.Rheumatol，1992，19:242

［6］Genta MS，Genta RM，Gabay C.Systemic rheumatoid vasculitis:a review［J］.Semin Arthritis Rheum，2006，36:88

［7］Laskaria K，Ahmadi-Simab K，Lamken M，et al.Are anticyclic citrullinated peptide auto antibodies seromarkers for rheumatoid vasculitis in a cohort of patients with systemic vasculitis?［J］.Ann Rheum Dis，2010，69:469

［8］Sfikakis PP.The first decade of biologic TNF antagonists in clinical practice:lessons learned，unresolved issues and future directions［J］.Dir Autoimmun，2010，11:180