重症急性胰腺炎患者腹腔感染的危险因素分析及护理对策

冯海丽 秦润秀

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是ICU常见的危重病之一。近年来，由于呼吸机的早期使用及临床的广泛应用，SAP因早期呼吸衰竭导致的病死率明显降低，而多数患者死于之后的脓毒症及由此发展而来的多器官功能障碍综合征(MODS)。SAP继发腹腔感染(IAI)是导致脓毒症的主要原因。由于ICU患者病情危重、各种侵入性操作多、广谱抗菌药物的使用、免疫抑制剂的应用等，更易发生腹腔感染。本文旨在探讨SAP患者IAI发生的危险因素及对病原菌情况进行分析，提出有效的护理干预措施，以缩短ICU住院时间，减轻患者的痛苦，减少患者的经济负担。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院ICU 2005年6月～2011年9月收治的60例SAP合并呼吸衰竭进行有创通气等综合治疗48 h以上的患者，其中男48例，女12例。年龄30～70岁，平均(43.54±9.86)岁。酒精性25例，胆源性20例，暴饮暴食8例，其他7例。患者血糖均偏高。所有患者入院后采取禁食、持续胃肠减压、气管插管有创通气、中心静脉置管肠外营养、纠正水电解质紊乱及酸碱平衡失调，同时使用抗生素、抑制胰酶分泌等综合治疗。对各器官进行严密监测与支持，每天监测腹内压(IAP)2～3次。采用床边连续性肾脏替代治疗(CRRT)16例。在B超引导下行经皮腹腔穿刺置管持续灌洗引流术者22例。经ICU强化治疗，病情呈进行性恶化者2例进手术室行剖腹探查术。

1.2 诊断标准 SAP诊断按《重症急性胰腺炎诊治指南》［1］标准。IAI诊断标准:(1)腹部症状。腹痛、压痛及反跳痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱或消失。(2)腹腔引流液或胰腺坏死组织病原菌培养阳性。

1.3 方法

1.3.1 标本采集 经腹腔置管处留取腹腔引流液或手术中留取标本，进行病原菌培养及菌种鉴定。每2～3 d遵医嘱留取标本并送检。凡连续2次及2次以上培养出同种细菌或真菌确定为病原菌，不重复计入同一相同菌株。

1.3.2 分组及相关危险因素比较 根据患者的临床表现，并结合腹腔病原菌培养结果，分为IAI组及非感染组(NI)。将患者的机械通气、肠外营养及中心静脉置管等共有因素除外，比较两组患者ICU住院时间、机械通气(MV)时间、IAP、MODS数、CRRT率、病死率及外科干预率(持续腹腔灌洗或手术)等。分析患者腹腔感染的病原菌分布情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件建立数据库并进行统计学分析。计量资料组间比较采用两独立样本t检验，计数资料采用两独立样本χ2检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 腹腔感染情况 60例患者中有31例发生腹腔感染，腹腔感染率为51.67%。IAI组为31例，NI组29例。死亡8例，均为IAI组，病死率为13.33%。腹腔真菌感染检出前均合并有细菌感染。

2.2 两组患者MV时间、ICU住院时间、IAP比较(表1)

表1 两组患者MV时间、ICU住院时间、IAP比较(±s)

表1 两组患者MV时间、ICU住院时间、IAP比较(±s)

注:1)为 t′值

例数 ICU住院时间(d) MV时间(d) IAP(cmH2O)组别IAI 组NI组t值P 31 26.81 ±11.14 18.03 ±4.38 20.42 ±4.12 29 19.10 ±8.65 11.86 ±2.89 13.56 ±2.56 2.9798 6.39331) 7.79971)值0.0042 ＜0.05 ＜0.05

2.3 两组患者外科干预率、MODS数≥3个、CRRT、病死率比较(表2)

表2 两组患者外科干预率、MODS数≥3个、CRRT、病死率比较 例(%)

2.4 IAI组外科干预后30 d内病原菌分布情况 IAI组外科干预后10 d内以革兰氏阴性杆菌为主，10 d后革兰氏阳性菌及真菌开始逐渐增多。见表3。

表3 IAI组患者外科干预后30 d内病原菌分布情况 例(%)

3 护理

3.1 IAP的监测与护理 Keskinen等［2］报道84%的SAP患者均存在腹内高压(＞15.96 cmH2O)，骆雪萍等［3］报道 IAP是SAP患者发生腹腔感染的独立危险因素，本结果显示IAI组患者均存在腹内高压，即腹内高压与腹腔感染密切相关。腹内高压导致肠黏膜屏障功能发生障碍，使肠腔内的细菌、内毒素通过肠黏膜屏障到达肠系膜的淋巴管及门静脉，随之进入全身，产生全身炎症过度性反应，甚至脓毒症。因此，SAP患者需常规进行IAP的监测，护士必须准确测量IAP，为医师提供准确的参考数据。测量方法:采用膀胱测压法，运用弗莱氏尿管，患者取仰卧位，排空膀胱，经测压管向膀胱内注入25～50 ml的生理盐水，测压管与地面垂直，以腋中线平面为零点，呼气末所得的压力值即为IAP。护士应掌握IAP的测量方法，每日2～3次，动态监测其变化，并做详细记录。因膀胱内压的反复测定会增加患者感染的机会，护士在操作时一定要严格遵守无菌操作原则，注意严密消毒各管道的连接处，测完后及时将装置取走。

3.2 生命体征的动态监测 所有患者持续24 h心电监测，并做详细记录，为医师提供准确的临床数据，包括心率、心律、血压、体温、血氧饱和度、微量血糖、中心静脉压、24 h出入量等。持续腹腔灌洗者，确保导管引流通畅，防止导管脱出，适时调整灌洗的速度，观察引流液的颜色、性质及量，注意观察患者腹部体征，常规每4～6 h监测腹围1次，听诊有无肠鸣音，严密监测呼吸频率、节律的变化，观察末梢循环情况。遵医嘱及时留取动静脉血标本，对氧疗效果进行评价。注意观察电解质的变化，特别是血钙，SAP患者可出现暂时性低血钙。腹内高压可导致肾血流减少，出现少尿或无尿，应准确记录尿量、尿液的颜色及肾功能的监测，必要时记录每小时尿量。特别注意监测患者的体温，尽早发现患者的感染情况。

3.3 重视无菌观念，防止医源性腹腔逆行感染 肖亮等［4］指出，对于SAP患者过分强调非手术治疗而忽视外科处理使一部分患者失去抢救机会。有资料显示［5］，SAP患者早期腹腔冲洗有助于病情及早得到控制，这也是腹腔冲洗的主要目的之一。而且比传统外科手术安全、可靠、有效，是一种微创手术。SAP早期腹腔渗液多，持续腹腔灌洗，有利于控制炎症反应，还可以减少肠屏障破坏，减少细菌移位。近年来，微创置管持续腹腔灌洗已成为SAP患者外科干预的重要救治方法。但外科干预是有创的侵入性操作，尤其是经皮腹腔穿刺置管而且持续反复地灌洗，如操作不当或腹部引流管管理不善，就会导致腹腔感染，继而增加革兰氏阳性菌及真菌院内感染的机会。有资料显示［3］，外科干预是SAP患者发生腹腔感染的独立危险因素。本结果显示，外科干预后10 d内以革兰氏阴性杆菌为主，10 d后革兰氏阳性菌及真菌开始逐渐增多，且IAI组的外科干预率明显高于 NI组(P＜0.05)。IAI组MV时间及ICU住院时间明显长于NI组(P＜0.05)，提示真菌感染使病情复杂化。Chakrabarti等［6］研究结果显示，外科干预易导致真菌感染，是SAP患者腹腔真菌感染的危险因素。因此，应积极采取预防措施。(1)所有SAP患者腹腔穿刺置管后予保护性隔离，置于单间正压层流病房，每班由专人护理，以免造成交叉感染。(2)实行严格的探视制度，做好患者及家属的健康宣教，限制探视的时间及人数，探视人员进病房前应穿专用的探视服，戴好口罩和帽子，接触患者前后一定要认真洗手。(3)医护人员必须严格掌握消毒隔离制度，及时清除污物，患者的床单位及地面每日用含氯制剂500～1000 mg/L消毒2～3次，所有的医疗用品及医疗垃圾都要分类处理，及时用含氯制剂1000 mg/L浸泡消毒。(4)护士在进行所有的操作时，一定要重视无菌观念，注重规范化洗手是控制医院感染的重要环节。

3.4 预防真菌感染 SAP患者腹腔真菌感染的发病率逐年增高，而且病情凶险，治疗困难。有文献报道［7］，ICU侵袭性真菌感染的病死率仅次于血液系统肿瘤患者。Kochhar等［8］报道50例SAP患者18例发生真菌感染，有11例患者腹腔真菌感染，腹腔真菌感染率为22.00%。Vege等［9］报道了207例SAP患者腹腔真菌感染率为15%。因此，早期预防真菌感染显得尤为重要。

3.4.1 加强呼吸道的管理 有资料显示［3］，长时间MV是发生腹腔感染的独立危险因素。本结果IAI组比NI组MV时间明显延长(P＜0.05)，使病情复杂化。且本组患者有7例同时发生肺部真菌感染，需要呼吸机治疗时间延长，反之，长时间机械通气应注意感染的发生。应做到:(1)加强业务学习，掌握预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要措施。(2)尽量缩短机械通气时间。(3)常规每8 h监测1次气囊压力。(4)每7 d更换呼吸机管道1次，所有管道及雾化装置均按要求消毒后方可使用。(5)严格遵守无菌技术操作规程。

3.4.2 合理应用抗菌药物 定期组织护士学习院内感染的相关知识。护士应遵医嘱按时、合理地使用抗生素，注意观察临床疗效，为医师合理用药提供依据。更重要的是应制定严格的抗生素使用管理原则，避免乱用抗生素。

3.4.3 控制好血糖 SAP患者易发生高血糖，本组60例患者均有高血糖。而高血糖易发生感染且感染不易控制，已成为直接影响患者预后的一种独立危险因素。高血糖抑制了中性粒细胞的吞噬功能，使得患者的免疫功能低下，导致真菌在深部组织中增长。陶胜茹等［10］报道，建议ICU危重患者的血糖水平控制在6.1～10.0 mmol/L。为此，我们一定要严密监测患者的血糖，动态观察患者的血糖波动情况，及时报告医师处理。根据患者的情况，每2～4 h监测血糖1次，必要时每小时监测，并做详细的记录，适当调整胰岛素的用量，使血糖控制在理想的范围内。

3.4.4 加强真菌感染的监测 按照医嘱严格留取培养标本，及时送细菌室做培养。每月感控科对ICU内物体表面、医护人员的手、空气、医疗器械进行细菌学监测，尽早发现病原菌，掌握本科室病原菌流行情况，及时采取针对性的措施，并定期提出整改措施。

4 讨论

SAP是一种病情凶险、并发症多、病死率较高的急腹症。若继发腹腔感染导致脓毒症的发生，感染控制不好，更加重了患者的病情，最终会导致患者死亡，这给治疗护理带来极大挑战。本项研究结果显示，SAP合并呼吸衰竭患者的腹腔感染率为51.67%，与相关［3，9］研究结果一致。这说明腹腔感染的发生率较高，感染使病情复杂化，我们的调查也证实了这一点。本研究结果IAI组MODS数≥3发生率、CRRT率及病死率均高于NI组，因此，SAP患者重在早期预防腹腔感染的发生。有结果显示［3］，IAP、长时间MV及外科干预是患者腹腔感染的独立危险因素。本结果IAI组MV时间与NI组比较有显著性差异。表明使用呼吸机的时间越长，就会增加患者感染的机会，除了临床有效使用抗生素外，护理工作中的呼吸道管理极为重要。近年ICU侵袭性真菌感染(invasive fungal infection，IFI)呈明显增多趋势，IFI是导致脓毒症的重要原因之一。本项结果外科干预后10 d内以革兰氏阴性杆菌为主，10 d后革兰氏阳性菌及真菌逐渐增多。因此，必须采取切实可行的措施，预防和控制真菌感染的发生。IAP与疾病的预后密切相关，其升高程度与疾病的严重程度呈正相关，我们的结果也证实了这一点。护士应该严密观察患者的病情，及时发现IAP增高的迹象，如严重腹胀、呼吸频率及心率偏快、尿量偏少等心、肺、肾多脏器功能的改变，通过膀胱测压法监测腹内压的变化，发现异常及时报告医师及时处理。

［1］中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南［J］.中华外科杂志，2007，45(11):727 －729.

［2］Keskinen P，Leppaniemi A，Pettilal V，et al.Intra－ abdominal pressure in severe acute pancreatitis［J］.World Journal of Emergency Surgery，2007，17(2):22.

［3］骆雪萍，叶 宁，夏炳杰.重症急性胰腺炎合并呼吸衰竭患者腹腔感染危险因素及病原菌分析［J］.中国全科医学，2011，14(21):2395－2397.

［4］肖 亮，蔡清萍.重症急性胰腺炎早期腹腔镜手术治疗［J］.上海医学，2007，30(8):638 －640.

［5］陈 功，许 永，周晓庆，等.腹腔镜冲洗引流治疗重症急性胰腺炎16例［J］.宁夏医学杂志，2009，31(12):1200－1201.

［6］Chakrabarti A，Rao P，Tarai B，et al.Candida in acute pancreatitis［J］.Surg Today ，2007，37(3):207 －211.

［7］Pagano L，Caira M，Candoni A，et al.The epidemiology of fungal infections in patients with hematologic malignancies:the SEIFEM－2004 study［J］.Haematologica，2006，91(8):1068 －1075.

［8］Kochhar R，Ahammed SK，Chakrabarti A，et al.Prevalence and outcome of fungal infection in patients with severe acute pancreatitis［J］.J Gastroenterol Hepatol，2009，24(5):743 －747.

［9］Vege SS，Gardner TB，Chari ST，et al.Outcomes of intra － abdominal fungal vs.bacterial infections in severe acute pancreatitis［J］.Am J Gastroenterology，2009，104(8):2065 －2070.

［10］陶胜茹，李亚洁.不同血糖水平对ICU危重患者深部真菌感染的影响［J］.护理学报，2010，17(3B):30 －31.