波及距下关节跟骨骨折的手术治疗

张长宇 张宏军

1)河南社旗县人民医院 社旗 473300 2)河南洛阳正骨医院 洛阳 471002

波及距下关节跟骨骨折的手术治疗

张长宇1)张宏军2)

1)河南社旗县人民医院 社旗 473300 2)河南洛阳正骨医院 洛阳 471002

目的探讨波及距下关节跟骨骨折的手术及治疗方案。方法对60例跟骨骨折波及距下关节的患者，采用切开复位内固定术治疗，回顾分析其临床资料。结果术后切口均愈合良好，未出现皮缘坏死或切口感染，骨折均于3个月内愈合。经0.5～3 a随访，疗效优27例，良8例，可4例，差1例。结论对波及距下关节的跟骨骨折，切开复位内固定术，是一种有效手术方法。

跟骨骨折;硬膜外麻醉或腰麻;克氏针

跟骨骨折占全身骨折的1%～2%，跗骨骨折的60%，其中波及距下关节面的骨折占跟骨骨折的60%～75%。对波及距下关节的跟骨骨折的治疗，以前多采用传统的闭合手法复位或斯氏针撬拨复位石膏固定等方法，治疗效果不理想，且晚期出现创伤性关节炎等并发症的概率很高［1］。近年来，随着对跟骨生物力学的进一步认识及治疗结果的观察，目前多趋向手术治疗。但手术时机、内固定选择、是否植骨等问题上仍有争论，且在结果评价标准上亦存在较大差异。我院自2006－06—2010－06采用切开复位内固定术治疗波及距下关节的跟骨骨折60例，取得了较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组60例中男38例，女22例;年龄21～65岁，平均34.5岁。单侧54例，双侧6例，共66个跟骨骨折。伴有胸腰椎骨折者11例。受伤原因:高空坠落伤46例，车祸伤14例。手术时间为伤后7～10 d。术前均行跟骨侧位、轴位X线摄片及CT检查，骨折均波及距下关节面，距下关节塌陷明显，距下关节关系改变。按Essex—Lopresti分类，压缩型骨折和舌型骨折均为Ⅱ度和Ⅲ度。按Sanders分类［2］，其中Ⅰ型23例，ⅡA型9例，ⅡB型3例，ⅡC型7例，ⅢA型12例，ⅢB型3例，ⅢC型3例，ⅢBC型5例，ⅣABC型1例。跟骨X线片显示Bohler角减少10°～15°，其中0°～10°46个，＜0°20个。轴位 X 线片显示跟骨宽度较健侧增加5～12 mm，平均增加8 mm。经跟骨外缘切线与内缘切线夹角即跟骨轴位角均有增大。

1.2 手术方法 硬膜外麻醉或腰麻，双侧骨折者取俯卧位，单侧骨折者取侧卧位。采用跟骨外侧“L”形切口，长6～8cm，锐性切开皮肤与骨膜。掀开膨出的跟骨外侧面，显露距下关节面，同时用2枚克氏针插入距骨固定皮瓣而减少牵拉对血液循环的影响。直视下见距下关节跟骨关节面部分塌陷，距下关节关系改变，用骨膜剥离器将塌陷的跟骨部分撬拔复位至距下关节面恢复正常解剖关系，尤其是后距下关节面的解剖复位。经透视或拍片证实位置满意后，26个跟骨用跟骨钢板固定，18个跟骨大块的骨折块用1～2枚直径为2.5 mm的克氏针自跟骨结节钻入至跟骨，以维持复位的跟距关节面，使骨折较稳定。对关节面骨缺损明显者，再用自体骨或人工骨填充跟骨后关节面下方空隙部分。最后将移位的外侧壁复位，整复增宽的跟骨，力求恢复跟骨正常的解剖形态。

1.3 术后处理 行克氏针固定者术后加压包扎，石膏固定。钢板固定者，如术中判断固定不牢固则予以石膏固定，一般无须外固定。抬高患肢并鼓励患者作足趾、肌肉和足踝部关节活动。常规应用抗生素预防感染。克氏针固定者术后6～8周拔除克氏针，不负重活动踝关节和距下关节，术后12周开始逐步负重行走。钢板固定者定期摄X线片复查，通常在X线片显示骨折开始愈合后(10～12周)即嘱患者逐步负重。

2 结果

本组患者术后切口均愈合良好，未出现皮缘坏死或创口感染，骨折均于3月内愈合。疗效评价参照Maryland足部评分系统［3］。优:无疼痛及行走正常，恢复原来工作，90～100分。良:行走基本正常，可有轻度的行走痛，但能恢复原来工作，75～89分。可:跟骨畸形复杂，足底有骨赘和足垫且损伤严重，有明显的行走痛和轻微跛行，体力劳动者需改变工种，50～74分。差:＜50分。本组患者经0.8～3 a(平均1.5 a)随访，疗效优27例，良8例，可4例，差1例，优良率87.5%。

3 讨论

跟骨上方的3个关节面与距骨构成广义的距下关节，其上缘边线与跟骨结节构成Bohler角，后距下关节为真正的距下关节，前部的跟距关节称为“距跟舟关节”，不属于距下关节的范畴。距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有内外翻活动，具有维持足部平衡的功能，是足部稳定的重要枢轴结构。因此，跟骨骨折的治疗关键是最大限度恢复跟骨解剖形态包括高度、宽度和关节面平整，尤其是后距下关节的解剖复位。要使患肢恢复良好的功能，必须尽可能使骨折获得解剖复位和稳定的内固定，以往非手术治疗很难达到这一目的，而切开复位内固定则显示了其优越性，距下关节复位后，Bohler角、跟骨增宽等问题也随之解决。对于关节面严重破裂的跟骨骨折，过早切开复位，软组织肿胀明显，容易导致术后皮缘坏死或创口感染;切开时间太晚，骨折块之间已形成骨性连接，原始骨折线不能清晰显示，手术时要去除骨痂才能撬出距下关节面，且不易挤压矫正增宽畸形的跟骨体。因此，选择合适的手术时机对提高疗效十分重要。本组病例均在伤后7～10 d手术，这是手术复位的最佳时机。跟骨的内固定物有钢板和克氏针等。钢板可以达到稳定固定、肢体早期开始功能锻炼的目的，但其体积相对较大，软组织剥离范围较大，影响了骨折端的正常血运，并压迫皮肤影响伤口愈合，或刺激皮肤、肌腱、神经引起不适。克氏针等较小的内固定物固定的稳定性较差，术后有骨折再移位、塌陷的风险，但术后感染率低，并可免除二次手术切开取内固定物，对大块骨折固定后稳定性尚可的患者也不失为一种选择。本组18例患者采用克氏针固定，骨折块均较大，固定后稳定性较好，术后恢复情况也比较理想。

骨折复位和关节面撬拔后，往往在压缩严重的区域出现骨缺损，对此是否进行植骨尚有争议。因跟骨是不规则形松质骨，对骨折粉碎和塌陷严重者，骨折复位后关节面下方常遗留骨缺损，单纯内固定难以维持各个层面的稳定，在应力作用下会出现骨折块向缺损处塌陷倾向，如不填充将可能造成长时间渗血，影响伤口愈合。对于塌陷高度＞5 mm的关节面下骨缺损，我们主张空腔需用自体松质骨、羟基磷灰石人造骨或人工骨填充，其中以自体松质骨为佳，不仅有利于支撑关节面以维持复位后关节的稳定，防止塌陷，而且有作为骨再生支架促进骨折愈合的作用［4］。

随着对跟骨骨折认识水平的提高以及手术设备及成像技术的进步，临床上能更精确地评价骨折类型，使骨折解剖复位更为有效，从而使手术不会对软组织造成严重损伤，故目前切开复位内固定已经成为治疗跟骨关节骨折的首选方法。对波及距下关节的跟骨骨折常规进行CT检查，以了解跟骨后关节面的损伤情况，必要时行跟骨的CT三维成像检查。值得提出的是对单侧跟骨骨折，应加拍健足X线片，通过健、患侧对比，更明确患足骨折病理变化以及各相关角度的变化，以便为患足的复位提供参照标准。

综上所述，对于波及距下关节的跟骨骨折，采用切开复位内固定术，能恢复关节面平整和Bohler角，减少关节僵硬、足弓变浅、足跟变宽以及创伤性关节炎等并发症的发生，较好地恢复患者的足部功能，不失为一种有效方法。

［1］李世民，党耕盯.临床骨科学［M］.天津:天津科学技术出版社，1996:357.

［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2007:1548－1549.

［3］Sanders R，Fortin P，Dtpasanale T，et al.Operative treatment in 120 displaced intruarticular calcaneal fracture:results using aprognostic tomography scan classification［J］.Clin Orthop，1993，290:87－95.

［4］Peng Ju Huang，Hsuan Ti Huang，Tai Bin Chen，et al.Open reduction and internal fixation of displaced intrarticular fractures of the calcaneus［J］.J Trauma，2002，52(3):946.

R683.42

A

1007－8991(2012)04－0060－03

(收稿 2012－01－12)