胃大部切除术后残胃癌的外科治疗临床体会

王志权

河南桐柏县第三人民医院外二科 桐柏 474750

残胃癌是胃大部切除术后的主要远期并发症之一，是胃十二指肠溃疡患者行胃大部切除术后5 a以上，残余胃所发生的原发性癌。随访显示发病率在2%左右，大多在手术后20～25 a出现［1］。1997－01—2011－07，我院共收治 25例残胃癌患者，现将其临床资料进行回顾性分析，总结残胃癌的治疗体会。

1 资料与方法

1.1 一般资料 25例中男23例，女2例;年龄41～76岁。确诊距首次胃大部切除术时间:7～14 a。首次胃大部切除术原因:胃溃疡17例，十二指肠溃疡8例。原胃大部分切除术式:BillrothⅡ式21例，BillrothⅠ式4例。

1.2 研究方法 回顾性分析25例患者的临床资料，探讨残胃癌发病原因、发生部位，病理类型、临床分期、再次手术方式及预后。术后生存信息的收集采用电话随访和门诊随访的方式，随访时间最长5 a。

2 结果

2.1 主要症状 本组患者均有不同程度的上腹部饱胀感、无规律的上腹烧灼样疼痛、消瘦、消化不良、喛气、呕血、黑便、大便潜血试验反复阳性等。

2.2 病变部位 残胃吻合口12例，残胃大弯侧4例，残胃小弯侧2例，贲门7例。

2.3 病理类型 所有患者均经胃镜活检后确诊，以腺癌多见。低分化腺癌10例，中分化腺癌6例，高分化腺癌4例，黏液腺癌2例，乳头状腺癌2例，印戒细胞癌1例。

2.4 再次手术方式 2例患者由于一般情况差，淋巴结广泛转移或患者及家属拒绝等未予手术。行根治性手术切除14例，姑息性手术切除9例。

2.5 随访 施行根治性手术切除者术后1 a的生存率为84.61%，3 a的生存率为46.15%，5 a的生存率为26.92%。施行姑息性手术切除者术后1 a的生存率为52.38%，3 a的生存率为23.80%，5 a的生存率为0%。未接受手术治疗的患者平均生存时间为8个月。

3 讨论

3.1 发病因素 本组资料显示:残胃癌男性发病率明显高于女性，男女比为5.4:1。BillrothⅡ式手术发病率明显高于BillrothⅠ式，可能是由于后者比前者解剖结构变化更大，存在更多的黏膜损害因素有关［2］。如:胰液及胆汁反流残胃机会高，其中胆酸盐和卵磷脂破坏胃的黏膜屏障，使胃黏膜糜烂、萎缩及肠上皮化生。胃大部分切除术后，胃酸分泌减少，残胃收缩无力，导致大量致癌物质生成，滞留在残胃内。胃黏膜神经激素调节失控，螺旋杆菌感染等。

3.2 临床表现 残胃癌的临床表现缺乏特异性，主要有下几点:(1)突然出现胃部不适症状，并进行性加重。(2)上腹部出现饱胀感、无规律的烧灼样疼痛，可伴有消瘦、消化不良、喛气等症状。(3)突然呕血，柏油样大便，大便潜血试验反复阳性。(4)贲门部的残胃癌早期可出现吞咽困难，吻合口周围的残胃癌则常出现间歇性呕吐胆汁样胃内容物。(5)原胃切除术后10 a以上突然发生胃纳减退、粪便隐血，以及中上腹持续性疼痛且不能被制酸解痉药物缓解与胃癌症状大致相仿时，也要高度警惕为残胃癌。文献报告［3］，残胃癌的发生时间距原胃大部切除术后10 a以上，本组患者中原胃大部切除术后距残胃癌确诊时间间隔为7 ～14 a，平均 11 a。

3.3 诊断方法 主要依靠胃镜和组织活检诊断，但是很多患者对残胃癌的认知不够，警觉性不高，已出现症状时，不予以重视或者是自我认知为正常现象，以致延误诊治。所以，胃大部切除的患者要定期复诊，同时应进一步提高患者对胃部分切除术后残胃癌的认知程度。

3.4 治疗方法 治疗关键是早期施行根治性切除术，虽然残胃癌在发现时多属晚期，但是随着手术水平和围手术期护理质量的提高，根治性手术切除率仍达61.7%［4］，应根据患者的基本情况和手术条件来定。手术方式需要根据患者的一般情况、肿瘤发生部位、浸润范围、远处转移情况来选择。早期残胃癌原则上应行残胃全切除术，进展期的残胃癌亦应行全残胃切除术，若残胃癌与周围脏器粘连或浸润(如与肝左外叶或脾脏)，需联合周围脏器切除。残胃癌发生在贲门部时，容易侵犯食管下段及膈肌，如果患者心肺功能情况良好的话，可经左胸腹联合切口，扩大手术视野、减小手术操作难度，尽量达到肿瘤根治性切除。残胃癌的淋巴转移以第1、2、3、4组最多见，其次是第7、9、10、11组及空肠系膜淋巴结，根治性切除手术应常规清扫该区域淋巴结。对于不能采用根治术的残胃癌患者可考虑行姑息性病灶切除术，减少出血和肿瘤代谢产物的吸收，减轻肿瘤负荷。对于无法手术者可考虑化疗，以提高生活质量、延长生命。

综上所述，胃大部切除术后残胃癌发生率较高，残胃癌常见发生于BillrothⅡ式术后，因此应该严格掌握胃癌手术指征及原胃大部切除术的手术方式的选择。术后需定期内镜检查，尤其10 a以上者更应注意，早期诊断和根治性切除术，可明显改善残胃癌患者的预后。

［1］吴在德，吴肇汉.外科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2008:437.

［2］陈峻青.残胃癌早期诊断与现代外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2004，24(7):394 －395.

［3］尹曙明，郑松柏，项平，等.残胃癌的内镜及临床特点分析［J］.上海医学，2006，29(1):7 －9.

［4］杜义安，郭剑民，张云利，等.残胃复发癌60例的外科治疗及其生存分析［J］.中华胃肠外科杂志，2005，7(8):313－315.