老年人胃癌穿孔9例临床分析

陈文明 曾素香 曾春福

福建华安县医院外科 华安 363800

老年人因其对痛觉刺激和应激反应迟钝，胃癌穿孔的临床症状一般表现不典型［1］，加之全身多种并存疾病，病死率高。2005－06—2011－06，我们共收集9例老年人胃癌穿孔患者，均经手术和病理证实，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例，男6例，女3例;年龄65～80岁，平均(71±2.5)岁。发病距入院时间:7～15 h，平均住院时间25 d。小弯侧穿孔2例，胃窦部穿孔5例，大弯侧穿孔2例。长期服阿司匹林2例，合并高血压2例，糖尿病1例，冠心病3例，慢性支气管炎1例。合并2种以上慢性疾病者3例。病理分类:低分化腺癌5例，印戒细胞癌4例。

1.2 临床表现 本组病例均有不同程度腹痛，突发上腹剧痛5例，明显板状腹3例，有“胃病史”5例。白细胞计数＞10×109个/L 6例，体温37.5℃ ～37.9℃ 5例，≥38℃者4例，术前及术后伴休克者2例。3例行急诊胃镜检查确诊穿孔，X线胸腹片发现膈下游离气体6例，其余病例无膈下游离气体者经腹部CT检查发现少量游离气体。全部病例行腹穿，阳性者4例。

1.3 治疗 本组所有病例均经开腹手术治疗，6例胃大部切除术，3例因癌肿广泛腹腔种植转移，行胃空肠吻合术。术毕重视腹腔冲洗。术后化疗，常规胃肠减压，应用抗生素，积极治疗合并疾病，维持水、电解质平衡，保护重要器官功能。

2 结果

本组患者平均住院时间25 d，术后出现并发症3例，其中心衰1例，切口感染2例。术后院内死亡1例，死于心力衰竭伴吻合口瘘。存活的8例患者分别于5～10个月死于胃癌复发。

3 讨论

老年人胃癌穿孔具有症状和体征不典型、易发生误诊的特点，由于机体反应性明显下降，对疼痛反应较慢或迟钝导致就诊时间延长，体征上缺乏典型的腹膜炎体征，板状腹不明显，周围白细胞对炎症反应差，中性粒细胞不明显升高，临床表现不典型，相对误诊率较高，本组6例经腹部X线透视发现膈下游离气体而确诊，3例行急诊胃镜检查才确诊穿孔，笔者认为首先要祥细询问病史，并经X线透视，即使阴性者如有疑诊仍应进一步行急诊胃镜检查以达到明确诊断，术中应认真判断是溃疡穿孔或胃癌穿孔，胃癌穿孔范围常与溃疡穿孔大而不规则，周围可见灰白色、结节状、质较硬的癌性浸润块，部分可见周围淋巴结转移，在必要时可行快速冰冻切片能明确诊断，而且对决定术式亦起到重要的作用。

老年人胃癌穿孔手术方式选择:由于老年人胃癌穿孔均属晚期，病情多数较重，不能耐受长时间手术，基本上失去了根治性的机会。行姑息性胃大部切除虽不能达到根治的目的，但可以解决穿孔问题，有利于手术后化疗及免疫等综合治疗的疗效［2］。手术方式的选择应根据患者的实际情况而定［3］，我们认为对病情较稳定，穿孔时间短、症状较轻的、腹腔污染不明显的应行胃癌根治术(毕Ⅱ式)。病人症状多，中毒症状严重，腹腔污染较重的病人:即考虑局部肿瘤姑息切除或修补术，不可勉强行胃大部切除术，本组1例手术时间太长，因心力衰竭、合并吻合瘘而导致于1周内死亡。无论采取任何一种手术方式，腹腔冲洗是很关键的，一般采用0.25%碘伏浸泡5 min，减轻腹腔污染并发腹腔脓肿;再用灭菌蒸溜水浸泡5 min，而后用1.0 g的5－FU稀释液200 mL留置于腹腔中以消除残留的癌细胞。

老年人胃癌穿孔手术后并发症多，预后差。本组术后并发症高达40%，主要心功能衰竭、肺部感染、腹腔感染及切口感染等，发生原因除其各系统伴随疾病相关外，还与肿瘤与宿主竞争营养致机体营养低下，低蛋白血症，自身免疫与调节功能低下有关［4］。我们认为尽可能避免气管插管，减少手术时间，术后应用有效抗生素，静脉高营养全身支持治疗，早期下床活动，鼓励患者咳嗽，采用抗生素超声雾化吸入均可防止肺部感染及下肢深静脉血栓形成，避免发生多器官功能衰竭等并发症有效措施，从而提高生存率。

胃癌是消化道恶性肿瘤中对化疗较敏感的实体肿瘤，因而化疗是术后的重要的辅助治疗。本组病例行胃大部切除，存活8例，术后行辅助静脉化疗，预后一般，5～10个月相继死亡。

［1］薛建元，尹浩然，朱正纲，等.高龄老年胃癌的外科治疗［J］.中国肿瘤临床，2000，27(5):352 －353.

［2］赵占吉，王国良，李轩，等.胃癌急性穿孔的外科治疗(附68例报道)［J］.解放军医学杂志，2008，33(7):876 －877.

［3］孙可望，邹寿椿，姜蔚.胃癌急性穿孔的外科治疗［J］.中华急诊医学杂志，2004，13(7):489 －480.

［4］唐韬，曾庆.老年人胃癌急性穿孔的外科疗效56例分析［J］.中国急救复苏与灾害医学杂志，2007，2(6):19 －21.