经腹直肠前切除术后吻合口瘘发生的预防和处理(附4例报告)

周国林

江苏盐城市盐都中西医结合医院普外科 盐城 224021

经腹直肠前切除术后吻合口瘘发生的预防和处理(附4例报告)

周国林

江苏盐城市盐都中西医结合医院普外科 盐城 224021

目的 探讨经腹直肠前切除术(Dixon术)后吻合口瘘发生的原因和预防处理办法。方法 回顾分析31例直肠癌按照TME原则及双吻合器法行直肠前切除术患者的临床资料，分析术后发生吻合口瘘的原因，并提出相应的预防和处理办法。结果 本组中共4例发生临床吻合口瘘，其中上段(≥8 cm)1例，下段(＜8 cm)3例，分别发生在术后3～10 d，其中3例经禁食水，营养支持，于2周内痊愈出院，1例经保守治疗2周后仍持续有发热中毒症状，引流管引流量持续100 mL以上，行横结肠造瘘术后3周内痊愈出院，无死亡病例。结论 超低位吻合发生吻合口瘘的几率最高，要采取有效措施，尽可能的预防和减少吻合口瘘的发生率;而术后早期发现和采取有效的处理措施，多数的吻合口瘘可通过保守治疗而痊愈。

直肠癌;直肠前切除术;吻合口瘘;TME

2006－07—2011－06，我院对31例直肠癌患者按照TME原则及双吻合器法行经腹直肠前切除术。根据肿瘤距离肛缘的距离即≥81 cm和下段＜8cm将其分成2组，进行对比分析和研究术后吻合口瘘发生的原因、预防和处理措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组病例共31例，男26例，女5例;平均年龄(58±17)岁。直肠上段(≥8 cm)14例，下段(＜8 cm)17例，术前均经结肠镜证实为直肠癌。术后Duke’s分期:A期7例，B期17例，C期7例。

1.2 方法手术均按照TME原则进行直肠癌低位前切除术。切除范围远端距肿瘤2～3 cm，近端距肿瘤10～15 cm。直视下锐性游离，选用国产6 m直线缝合器距肿瘤2～3 cm关闭直肠远端，切除标本送冰冻病理。病理检查两断端切缘阴性后，再根据病人肠管口径选择国产2.9 cm或3.2 cm胃肠吻合器行结－直肠端－端吻合。检查吻合完整良好，吻合口无张力，血运佳创面无活动性出血，温盐水500 mL加5－Fu 0.5 g局部冲洗，关闭盆腔腹膜，分别于骶前(即盆腔腹膜外侧吻合口旁)和盆腔(盆腔腹膜内侧)分别留置28号硅胶引流管1枚，自侧腹壁另戳口引出固定，关腹。术后常规抗炎，肠外营养支持治疗，留置胃管5～7 d，胃肠功能恢复良好后拔出进全流质饮食3 d后进半流质饮食，监测并维持患者ALB＞28 g。根据引流液的性状和量以及是否有吻合口瘘发生而决定拔管时间，一般盆腔引流管留置不超过72 h，骶前引流管放置7～10 d拔管。

2 结果

本组31例患者中共4例发生临床吻合口瘘(12.9%)。其中上段(≥8 cm)1例，下段(＜8 cm)3例，超低位2例(≤5 cm)。分别发生在术后的3～10 d，其中3例经禁食水或全流质饮食，肠外营养支持保持引流管的通畅，每日以甲硝唑冲洗，引流量逐渐减少而逐渐退管直至拔管，均于2周内痊愈出院。另1例经上述保守治疗2周后仍持续有腹痛、发热、中毒症状，引流管引流量持续100 mL以上，而行横结肠造瘘术后3周内痊愈出院，无死亡病例。

3 讨论

直肠癌经腹直肠前切除术后吻合口瘘是严重并发症之一，严重影响患者的预后和生活质量，甚至威胁到患者的生命安全。Heald［1］报道吻合口距肛缘7.5 cm以下吻合口瘘的发生率可达19.4%。随着医疗技术水平的进步和双吻合器的临床应用，大大提高了低位直肠癌的保肛率，也降低了吻合口瘘的发生率。

3.1 吻合口瘘的诊断依据(1)排除其他感染原因所引起的全身中毒症状。(2)腹痛，肛门坠胀感，偶有脓血便。(3)肛门指诊可触及瘘口。(4)引流管引出黄色浑浊液体或混有粪渣样液体。

3.2 吻合口瘘发生的原因常常由多种原因所造成:(1)吻合口血液供应不良，包括吻合口两端肠管的裸区过长，及吻合口张力过大等。(2)肠道准备欠佳导致吻合口局部感染。(3)缝合和吻合技术欠佳。(4)全身状态差如高龄、贫血、低蛋白血症和糖尿病等［2］。(5)发现下段吻合口瘘的发生率明显高于上段组。(6)手术操作粗暴、骨盆狭小、下段低位操作术野显露不清、吻合口位置过低等导致吻合不全、肠壁浆肌层或全层的损伤或破损，导致低位直肠前切除术吻合口瘘的发生率高于高位组。

3.3 吻合口瘘的预防(1)在术前充分纠正患者的全身营养状态，控制血糖。(2)术前良好的肠道准备和预防性应用抗生素以减少术后感染的发生率。目前我院术前肠道准备均应用术前1 d禁食水，口服肠道抑菌药物和复方聚乙二醇电解质散做全肠道准备，从而减少了以往清洁灌肠造成的直肠下段黏膜损伤和外源性致病菌的侵入。(3)保证吻合口良好的血液供应，勿过多的分离肠系膜和保证吻合口无张力。(4)加强缝合和吻合技术。在应用双吻合器时要注意选择合适的吻合器型号，并注意吻合后查看上下切缘的完整性。(5)提高手术操作技术，避免粗暴操作，要在直视下操作，避免吻合口远端直肠壁的损伤尤为重要。目前腹腔镜技术的应用使手术野更加清晰，极大避免了手术中副损伤的发生。(6)掌握好低位前切除术的手术指征，不要盲目行低位或超低位前切除术。因为这样不但会增加吻合口瘘的发生率，而且超低位吻合易造成癌细胞的残留增加复发的几率。另外，吻合口位置过低尤其在齿状线附近时，术后患者肛门疼痛、便频、排便不受控制等并发症明显增加。本组中有1例患者术后痛苦不堪，6个月后复发，再次进行了Miles术。我们认为吻合口至少应该在齿状线上方1 cm。(7)良好的腹腔引流对降低吻合口附近积液和感染的发生率有很大好处，可有效减少吻合口瘘的发生。虽然有报道［3］，放置预防性腹腔引流管无益，会增加腹腔内感染的机会。但笔者认为短期内腹腔内引流管的放置不会增加腹腔内感染的机会，尤其放置时间在2周以内者。我院近10余年来未发现有因放置引流管而造成腹腔内逆行性感染的病例。而合适引流管的放置对临床吻合口瘘的处理又起到了至关重要的作用。

大多数吻合口瘘都可以通过禁食，营养支持和保持引流管的通畅和进行局部冲洗而治愈。如瘘口过大通过保守治疗1周无明显变化，或者早期即合并有腹膜炎体征和全身中毒症状者应尽早行结肠造瘘术，可有效降低吻合口瘘的病死率。

［1］顾晋，杜长征.直肠癌主系膜切除术后吻合口瘘的防治［J］.中国实用外科杂志，2007，27(6):496－497.

［2］武正炎，莫善竞.吻合口瘘－普通外科手术并发症的预防与处理［M］.2版.北京:人民军医出版社，2007:314－316.

［3］徐惠绵.低位直肠癌保肛手术并发症的防治与对策［J］.中国实用外科志，2005，25(3):142.

R735.3+7

A

1007－8991(2012)05－0028－02

(收稿 2012－03－20)