南充市乡村医生的现状、问题及对策分析

陈 颖，任中平

(西华师范大学政治与行政学院，四川 南充 637002)

乡村医生最初的名字叫“赤脚医生”，诞生于20世纪50 年代，由于当时农村卫生条件极其简陋，各种疾病肆意流行，在严重缺医少药的情况下，政府部门提出把卫生工作的重点放到农村，培养和造就了一大批赤脚医生，他们半农半医，一根针、一把草治病，曾和农村卫生网、合作医疗制度并称为我国农村卫生的“三大支柱”。如今，全国近100 万名乡村医生，已经成为农村医疗卫生的中流砥柱，关注农村卫生即要首先关注乡村医生这一特殊群体，笔者以南充市乡村医生现状展开调研、分析，以期为相关部门公共卫生政策的制定、实施提供客观依据。

1 调研资料

南充市位于四川省的东北部，是川东北经济文化中心，自“十二五”规划以来列入成渝经济区北部的中心城市。据《南充市统计年鉴2009》［1］统计显示，全市辖区人口749.49 万人，其中农村人口591.0 万人，占总人口的78%，辖区三区六县(市)面积12494 万平方公里，全市共有478 个乡镇，5745个行政村;从《2009 年南充市各地区村卫生室基本情况一览表》得知，全市合计6996 名乡村医生，6006所村卫生室，村卫生室无一名注册护士，乡村医生这一群体中，执业助理医师及执业医师证仅占18%，农村卫生发展相对落后，农村卫生滞后问题亟待解决。

1.1 乡村医生学历层次差距明显、文化素质偏低

2009年南充市各地区村卫生室基本情况一览表显示，南充市全市6966 名乡村医生中，大专以上学历67 人，占0.9%，中专学历3326 人，占45%，经过培训合格者3573 人，占48.4%。其中，经过培训合格者绝大部分属于跟师学医而掌握医学知识，业务知识老化，更新速度缓慢，乡村医生文化素质低成为农村卫生进步的一块短板。

1.2 乡村医生年龄结构呈老龄化趋势

在开展2009 年全市乡村医生调研工作的同时，我们也采取了随机抽样的调查方法对乡村医生的年龄结构进行了调查、分析、总结，在我们随机抽查的顺庆区、高坪区、南部县、营山县、蓬安县中，30 岁以下917 人，占18%;50 岁以上3018 人，占52%。我市乡村医生过半都是50 岁以上的老村医，老龄化趋势已经显现。

1.3 乡村医生养老无保障

针对乡村医生的待遇养老问题，据2009 年全市乡村医生调研统计，大部分的乡村医生月收入在(200 －500)元左右，业务好的村医能够达到500 元以上，近两年相关部门已经采取措施解决乡村医生待遇问题，补助资金基本已经下达落实。但现在面临的一个问题，全市6 县3 区的乡村医生均无养老保险等任何养老保障。乡村医生虽说有一定经济收入，但养老这一后顾之忧依然存在。

1.4 乡村医生工作环境差

据2009 年全市乡村医生调研统计数据显示，全市总计6006 个村卫生室，自2007 年村卫生室标准化建设启动以来，南部县、高坪区、嘉陵区、仪陇县等4 个地区基本完成了国家财政补助的村卫生站标准化建设。然而，标准化建设的村卫生站仅仅占3%，即使各县(市、区)政府都在大力投入地方村卫生站建设，也是离“每一个行政村一个村卫生站”的标准还很远，从《2009 年南充市各地区村卫生室基本情况一览表》得出，设备缺乏不齐、落后等一系列的硬件问题依然存在，这一系列问题将成为制约农村卫生的“瓶颈”。

1.5 乡村医生队伍流失现象比较严重，农村医疗卫生面临后继无人的危机

在南充市，52%以上的均为50 岁以上的老年医生，过半乡村医生老龄化，而养老保障机制的缺失也给村医心理带来严重失衡，学历较高的、持有《执业医师资格证》的，都不愿意扎根穷乡僻壤的农村，“走出去”了又很难“补回来”。大中专院校的毕业生也不愿到农村就业，基层医疗卫生没有了人才保障，乡村医生队伍的不稳成为制约农村卫生事业发展的重要因素。

2 原因分析

2.1 稳定健全的机制稀缺

在学历及业务素质问题上，院校毕业生不愿意走向基层，国家政策落实力度不够。虽然国家已经不断出台政策、采取措施鼓励大学毕业生走向基层，但是真正愿意走向农村的年轻人微乎其微，大部分医学专业毕业的大专或是本科生都留在了城市里条件较好的医院。随着医改步伐的深入，国家以及各级地方政府也采取了不少的措施对村医进行了各类培训，但对乡村医生的培训力度仍然不够，乡村医生对一些实用却收费甚高的培训也只能望而止步。由于乡村医生是一个特殊且庞大的群体，乡村医生对计算机操作知识的缺乏使村医培训耗时又耗力，公共卫生项目下的业务培训落实起来难度也比较大。

在养老问题上，乡村医生的身份一直是农民身份，国家对卫生技术人员配套的一系列福利、待遇均享受不到，以至于他们的养老保险机制一直处于缺失状态［2］。因此，应该适时、合理的出台政策解决乡村医生养老问题。

在人员问题上，东部沿海地区经济的发展极大吸引了绝大部分农村年轻的劳动力，外出务工经济收入远高于在农村微薄的行医收入也成为了青壮年阶段的乡村医生“外流”一大原因，留在农村的乡村医生也很可能会转行，留守的几乎是老年的村医;乡村医生这一医疗卫生队伍面临不稳的危机。

2.2 政策运转不够灵活、落实难度大

自2005 年南充市启动新型农村医疗合作制度以来，乡村医生的处境难上加难。新农合的报销体制使得不少村民更倾向于去乡镇卫生院看病［3］，而且住院报销比例较高，群众都享受到新型农村合作制度报销政策带来的优惠，拯救了广大基层面临生存困境的乡镇卫生院，却给村医带来了不小的压力，政策的良性运转亟待灵活的配套机制。

村卫生室硬件设施比较落后。据此次调研，设备不全、落后、缺医少药的现象仍然存在，国家对基层公共卫生服务财政投入对村卫生室进行标准化建设，但由于部分地区条件落后，交通不便造成这一部分地区的村卫生室标准化建设落实较难。

3 加强乡村医生队伍建设

3.1 建立健全村医培训长效机制

除按照国家规定对乡村医生组织开展的各种业务知识技能培训外，还应努力建立起村医培训的长效机制。鼓励乡村医生报考各类医学院校，在招生政策范围内给予一定优惠政策，学制灵活弹性。由于在岗的乡村医生知识层次差距较为明显，在开展乡村医生学历教育时，应该因人施教，对所招学员进行分类教育。

3.2 科学的用人机制

制定向基层倾斜政策，鼓励大学生到基层从事卫生服务工作，合理协调短缺专业，不断改善基层卫生人才紧缺的问题。采取有效措施吸引大、中专毕业生到县级以下基层医疗卫生机构就业，对到乡级及乡级以下的农村医疗卫生机构工作的大、中专学校毕业生，给予提前定级，工资可适度高于同类人员的奖励措施，积极鼓励城市医院的医生到农村开展卫生巡回服务，提高乡村医生专业技术水平。

人才是制约基层医疗服务的瓶颈，要全力健全农村基层医疗保健服务体系，在人才问题上，医务人员培养的问题不可忽视。一方面，定点招生、定向培养的办法是一种值得借鉴的方法［4］。定向培养应届高中毕业生，可模仿20 世纪60 年代的“自治医科大学”模式，根据考生志愿意向、定向择优录取到医学院校，录取后签订培养协议，参加定点培养学校的临床医学(专科)学生要进行为期3 年的学习，毕业后分配到市辖范围内的各村卫生室工作，约定相应服务期至少3 年以上，并可依法参加医师资格考试并取得《医师执业证书》。学生参加乡村医生定向培养期间，按规定可享受高职在校生的助学、贷款、奖学金政策。定向培养应届医学毕业大学生，把握好国家已制定的基层人才政策，地方行政部门可制定相关吸引医学人才的计划，在工资待遇、住房、进修学习、职务职称晋升等切身利益方面予以优先考虑，与毕业生签订服务协议，约定服务期限，落实人才细则，充分保障基层卫生技术人才有“流出去”又源源不断“走进来”。

3.3 实行乡村卫生服务一体化管理

按照2010 年卫生部办公厅《关于推进乡村卫生服务一体化管理的意见》要求，乡村卫生一体化管理是指在县级卫生行政部门统一规划和组织实施下，以乡镇为范围，对乡镇卫生院和村卫生室的行政、业务、药械、财务和绩效考核等方面予以规范的管理体制。依托乡镇卫生院对村卫生室管理和工作绩效考核，按照考核结果发放补助，进行工作评价。推行基本药物制度试点的县、区，可以积极探索、统筹安排、扩大试点，做到一体化管理与基本药物制度实施同步推进。在此意义上，村卫生室实际上成为了乡镇卫生院的一个附属的分支机构。对全市的村卫生室实行“五统一”即统一机构设置，统一行政管理，统一业务管理，统一财务管理，统一药械管理。依据各个乡镇实际努力探寻开展灵活多样的一体化管理模式，原则上坚持“一村一室”原则，统一标准化建设村卫生室;乡镇卫生院进行统一管理村卫生室的行政事务、人员聘用和调配、发展规划、工作制度、考核等，严格执行乡村医生考核制度，对乡村医生承担的公共卫生等服务年度考核，依据考核结果确定村医执业资质存续、解除和聘用。村卫生室实行室长负责制，卫生室负责人由乡镇卫生院从聘任的乡村医生中择优任用，或卫生院直接下派人员担任;村卫生室财务统一纳入乡镇卫生院财务管理。乡镇卫生院设立专人负责对村卫生室全部财产、物资进行造册登记，建立固定资产帐和业务收支帐，药口调拨帐，并按月向村卫生室公布财务帐目，及时上报财务报表，接受监督审计;村卫生室药品和器械由乡镇卫生院统一采购、调拨和管理。推行乡村卫生管理一体化与基本药物制度同步进行，乡镇卫生院对所属卫生室的定期与不定期抽检工作，对违规加价药物或者采取其他途径购药卖药行为坚决严惩打击［5］。此外相关部门应积极探索制定村卫生室和乡村卫生管考核办法及相关配套制度，把基层公共卫生服务逐步落实到规范化和制度化建设上来，实行乡村一体化管理是当前基层卫生合理利用资源的必然选择。

3.4 适时出台政策改善保障村医养老问题

应尽快落实解决好乡村医生的基本养老保障问题，建立乡村医生社会养老保险制度。根据《乡村医生从业管理条例》的有关规定，区别乡村医生的不同情况，实行政府财政统筹，多渠道筹措资金，将乡村医生纳入社会保险体系，可参照企业职工基本养老保险办法，养老保险所需经费由中央财政、地方财政、乡村医生按一定比例共同负担，提供养老保险，从而解决好乡村医生的养老保险问题。对在岗乡村医生，建议采取政府补助，个人适当缴费的办法，将其纳入养老保险统筹;对在乡村医疗卫生机构工作满20 年以上并到法定退休年龄的乡村医生，根据乡村医生的工龄给予一定的按月或者按年补助、补偿［6］，从养老保障层面稳定农村医疗卫生队伍，让广大乡村医生能够安享晚年。

3.5 实行责任制，加强资金运转的监督与管理，确保专款专用

建立卫生、财政、审计、社会舆论等联合监管机制。卫生部门负责乡村医生工作任务、业务培训和检查指导，做到公开透明、公平公正对相关工作进行考核评价。财政部门负责乡村卫生补助资金年度预算、资金拨付、资金管理、补助审核等管理工作，实行专户或专账管理，严格按有关规定标准和程序拨付，确保补助资金足额到位和合理使用。审计部门还应加强对乡村卫生补助资金的管理，建议成立农村卫生项目资金监管委员会或者监督小组，严肃处理挤占、挪用或虚报冒领补助资金的行为［7］。此外还应利用各种舆论媒介对基层卫生建设资金到位、落实情况进行广泛的舆论监督，信息应该及时并公开透明，并搭建群众建议平台，广纳群众意见、建议，从而从健全的监督机制上确保乡村卫生补助机制正常运行并取得长足实际可持续的发展。

［1］ 南充市统计局，国家统计局南充调查队［Z］.南充市统计年鉴2009

［2］ 余小龙，李若冰，邓丽丽，等.甘肃省乡村医生现状调查与分析［J］.中国卫生事业管理，2011，(6):455 －456

［3］ 汪小平，曾 强，李跃旭.当前农村医疗保障状况下的农民就医行为研究［J］.川北医学院学报，2007，22(4):374 －377

［4］ 王长青.中国农村卫生人力建设与高等院校的责任［J］.医学与社会，2009，22(9):5 －6

［5］ 石 林，张建国.甘肃省某县乡、村卫生人员现状调查［J］.现代预防医学，2008，35(2):258 －259

［6］ 高 健，朱 宏，徐 刚，等.提高江西省乡村医生养老保险等基本待遇的必要性探讨［J］.老区建设，2009，(6):34 －36

［7］ 陶星明.医疗卫生专项资金管理存在的问题与对策［J］.现代经济信息，2010，(8):77