一个乡村医疗场域的微观权力运作及其策略——以广西L市D村为例

管志利

传统的权力分析视角，一般把权力看作是一种“东西”，它可以为某一主体所拥有，而且表现为一种压制性的外在控制以及一方对另一方的支配。福柯超越了传统的权力分析视角，认为权力是多形态的而不是同质的，是作为关系出现的策略而不是所有物，它渗透在社会生活的各个局部领域；布迪厄在探讨权力问题时，采取了关系主义视角，并认为“权力场域”中各个位置间的力量关系的存在，使行动者藉此拥有一定形式和一定数量的资本，从而能够跻身于对合法权力形式的界定权的争夺。

他们二者都共同关注知识权力及教育系统在其权力运作过程中的作用，都是以关系主义的视野来看待权力，本文吸纳了布迪厄的权力场域思想和福柯的发散式的权力分析视角，探究权力关系在在乡村医疗场域发挥作用的方式和技术，“从而使权力分析成为社会批评及社会转变的工具”［1］。在研究方法上，本文主要采取深度访谈和案例分析方法，前者是为了了解研究对象深层的思想价值观念，分析调查对象社会行动背后的主观意义；后者主要是指对某个人或某种事做详细调查，然后进行细致的描述、分析和理论提炼，目的是为了获取关于整个场域的知识，了解场域中的实践。

一、广西D村医疗场域的历史与现状

1962年，D村医生是GC。据说，GC的妻子是在怀孕期间被下放，出身地主家庭的他又常常遭受不平等对待，年轻气盛的GC一气之下带着妻儿回到了家乡。GC医生曾因为私下受邀到村民家里看病被发现，接着就遭受了严重批斗，GC的行医资格被取消。D村的医疗从此处于一种断裂状态。

到了1966年，村里推行了赤脚医生制度。村民HGY被选派学习成为村里第一位“赤脚医生”；另一村民GXY也于1970年进入了D村医疗场域，成为了名义上的“赤脚医生”，他治病要收取一定费用，相当于现在的合法个体医生。1979年后，D村的“赤脚医生”由“乡村医生”替代，HGY自然转换为乡村医生。乡村医生主要负责本队村民疾病的预防、药物的发放、药物注射等，曾一度很受D村村民欢迎。GC医生也于1981年获得个体医生开业证，在D村重新开业。

这样，D村就有三个主要诊所，它们分别由乡村医生HGY、GXY和个体开业医生GC经营。这三家诊所各自占据村庄一角，村民看病时十分方便，自由选择自己觉得方便和认为能治疗相关疾病的医生。

二、D村医疗场域的权力关系及策略运用

法国社会学家布迪厄指出，从场域的角度进行分析有三个必要环节。首先必须分析与权力场域相对的场域位置；其次必须仔细考察在场域中争取权力和权利的行动者所占有的关系的客观结构；第三，必须分析占据社会空间每一个位置的行动者的惯习（高宣扬把惯习译为生存心态）［2］。首先分析下与权力场域相对的D村医疗场域位置，场域空间结构的主要力量才可以得到很好的展现。在D村医疗场域中，合法的乡村医生和个体医生、制度外的民间医生和巫医、乡镇卫生院的医生、求医者等占据一定场域位置的行动者，还有村卫生室、乡卫生院以及更高一级县市卫生局、药检所等这样一些场域位置。于是，D村医疗场域就形成了自上而下的“县（市）村—乡—村”的权力机构。

（一）谁是医生？——D村医疗场域的权力斗争

村庄医疗场域作为一个特定场域，也是一个资源（资本）争夺的空间。行动者依照各自的惯习在场域中展开斗争，获取对自己有利的资源（资本），从而保证或改善他们在场域中的位置，进而维持或改变场域的结构。D村三位医生行医执照的获取，即合法的村庄行医资格形式的获取，。在D村医疗场域里，对所谓“谁是医生“这一合法定义的争夺也颇有些曲折。

HGY被指定为赤脚医生时，并不是他治病才能很强，而是由于他在公安局和部队的人脉资源；GXY没成为赤医，是因为他所拥有的社会资本还不足以让他获得更多资源，所谓“没有条件创建条件也要上”，GXY还是“死缠烂打”地成为了村里的个体医生，他俩的“成功”都是源于他们拥有的一定的经济资本、文化资本和社会资本，尤其是社会资本。对于GC医生，很多人说，他是村里最会治病的人，他的“成功”是主要因为他的才干，即使这样，他还是要通过考试获得执业医师资格才能在村庄合法开业行医。为获得场域中的正式权力，场域中的行为人“把‘自私的’、私己的、个人的利益转变成无私的、集体的、可以公开承认的、合法的利益”［3］174，当初试图介入医疗场域时，通过亲戚村支书黄明亮向公社要求在本村增加一个赤医名额。与此同时，HGY通过另一些途径找人向公社打了招呼，竭力排挤GXY，谋求取消对方的合法性，“他们在较量中只能使用一些仪式策略和策略仪式，力求使私己利益达到象征性普遍化，或者象征的占有正式利益。”［3］173这在GC医生的讲述中也得到了更好的印证：

黄明亮书记以前带人到我家里搜查了好多次啊，说我家里有些不好的书，搜查一次就顺便带走我几本好书（医学书）。这些事我一猜就是GXY搞的鬼，他们是亲戚，想通过黄书记公事公办趁机从我这搞几本好书，那时这样的医学书好难买的啊。

弄几本书也是通过至少在表面看来是合法的形式来完成的，从而使一些行动策略在外行人看来也似乎合乎情理。对于任何一种权力的考察，在福柯看来，应当是在微观层面，应当在权力运作的未梢以及一种权力与另一种权力交界的地方；只有在那里，我们才能真正了解权力是如何实现的［4］。村医疗场域里最为直接的权力之线，就是乡卫生院对下落实对乡村医生的执照检查、药检，对上负责汇报、迎检，在这些措施的背后，则是层级监视、检查等权力技术的运用。Y镇卫生院每年对D村进行三四次不定期检查，GC医生曾经在1999年被Y乡镇卫生院清查过，被责为滥用假药、过期药，全部药物、注射器以及一些医疗器械被没收。笔者访过当年参与检查管医生的卫生院成员WJ，由于时隔多年，WJ说起那时的情景，毫不顾忌，大笑着说：“哪里用什么假药啊，假药怎么治得好病。那老头看病的技术太好了，好多的病人都跑到他那看了，严重影响了我们的业务。这个药啊，我们说它是真的它就是真的，说它是假的它就是假的。”

“我们说它是真的就是真的，说它是假的它就是假的”，权力在这里处于绝对强势地位，权力技术被用来自上而下地控制着整个村庄医疗场域，并从监督者和被监督者之间获得权力效应。实际上，由于村庄医疗场域中各种利益关系和力量对比关系的存在、国家权力的介入和干预以及各种微观权力的衍生与扩散，村庄医疗场域中形成了一个受到各种权力关系所决定的权力场域。身处其中，医生们注定摆脱不了层级化的权力控制，虽然这些权力控制还不是太严厉，但我们还是可以清晰地洞察到村庄医疗场域中的权力运作事实，从中窥见村庄医生在医疗场域的生存境况。“各种社会场域包含着复杂的权力因素，同时也同人们的各种实际利益相关联”［5］，参与场域的个人不得不服从于一定的权力安排，也不得不改造自己原来的惯习，学会在体制下生存，在场域中调适。

（二）医患何为？——D村医疗场域的知识与权力

下面以G村主要医生GC诊疗一个痤疮 （青春痘）患者的过程为例，在起其中的医患互动中，包含双方(医生与医疗使用者)之间的知识的交流和权力的运作。

案例：GC治疗过一位周姓女孩 (文中称她小周)，是C村人，刚参加工作，经熟人介绍前来求医。在诊疗过程中，GC医生与小周有一段对话：

GC：这里痒吗?（GC用棉签酌无色药液触摸患处）

小周：有点痒，还有点肿胀的感觉。

GC：你喜欢吃糖吗？

小周：喜欢，特别喜欢，经常吃巧克力；喝粥也要放点白糖呢。

GC：你有没有经常用手挤坨坨？或者用手去摸坨坨？

小周：有时会摸，有时好痒就会去抓；肿起来时还会去挤，觉得凸起来难看。见人都没有信心，觉得自己好丑的。

GC：你这是属于囊肿型痤疮，是肺火旺引起的，需要清肺火，你用手去抓，手上就带了细菌，容易引起感染。我先给你开些中药。（约十几分钟）

GC：这些中药你每天一副，连服七天，然后停两天；停药的这两天你你用这个白花蛇舌草煮水喝，像喝茶一样；你的皮肤是油性的，容易长坨坨，需要外面敷点药，这些粉子（硫磺和大黄）你晚上用温水敷十分钟，再清洗掉；你再买些绿豆和百合熬汤喝。药包上还写清楚怎么吃的，你能听懂吗。

小周：听得懂，我记住了，上面的字我也看的懂。

GC：特别要注意不要在药里和汤里加糖，平时也不要吃辣。这一定要做到，不然好难治好的，你做得到吗？

小周：我做得到，你老人家怎么说的，我就怎么做。但是我觉得既吃中药，又熬汤喝，是不是吃的太多了，我怕胃受不了。

GC：没问题的，这些药不伤胃，而且绿豆煮烂可以解毒，百合可以润肺。

小周：嗯，那我就放心了，大概要好久才可以治好?

GC：至少需要半个月的时间才能见出一些效果，你每隔一周来一次。我看看效果，再按情况调整药物。内服外用，再加平时的食疗，你很快就会好起来的。

小周：那真好啊，谢谢您，管医生。

对小周来说，病情就是活生生的身体的异样感受(皮肤痒而且痘痘突起)和功能上的改变(面部和背部皮肤抓挠引起疤痕)，感觉自己变丑了，甚至觉得没有了自信心。而GC医生则详尽的分析了小周的病况，对GC医生来说，小周的青春痘的表象就是肺热的内部原因引起，这里似乎显示了医患之间不对等的权力关系。但是，按福柯的权力观点，权力是扩散的和看不见的，很难确定谁是操控者和谁是被操控者，我们也可以看出权力不是单向流动，小周的身体体验和知识观点（喜吃糖吃辣，认为药吃多伤胃）与GC医生的规训和监控（要求不吃糖不吃辣，认为合理配方不伤胃）形成了一定程度的冲突，这在一定程度上挑战了医者的权力和权威。我们可以看到医者GC引导对话，体现医者的规范权力，但这种规范权力并不只是负面的，还可以产生所谓的“真实”（至少小周相信了这种“真实”），这种“真实”也在很大程度上成了小周判断自己行为正误与否的标准和机制。

三、结论

从D村医疗场域的对成为医者的权力斗争以及医患之间的知识交流和权力运作，我们似乎探寻乡村医疗场域权力运作的某些面向，它们渗透到政治、经济、社会、文化、家庭、教育、身体、生产关系等各个局部领域，并采取了灵活多样的策略。福柯指出，权力是一种关系，是一种权力关系网络，“权力在实施时，不仅成为无权者的义务和禁锢，它在干预他们时又通过它们得以传播，它向他们施加压力与他们的反抗是同步进行的，这意味着这些关系潜入到社会深层。”［6］这样，我们可以看到，权力的运作和知识的积累之间呈现出非常密切的关系，权力关系是无所不在的权力-知识网络。让我们剔出存在于D村空间的中医或民俗医疗者与存在于城市空间的西医治疗者之间的某些不同：由于医疗空间的限制和时间的紧迫性，后者与患者的沟通较差，通常比不上前者；后者把患者置于无知、需要保护的位置上，因而不愿意做更多解释，而前者对病因、病状、治疗方式的解释则更为细致。这就对医者如何处理与患者的关系以及如何实现患者的充权提出了更高要求：我们的医疗教育需要更多的参考医学社会学和医学人类学的研究成果，重视患者的身体体验，多了解患者的生活世界；患者也需要更进一步重视自己的身体体验，多跟朋友与家人交流消息，多跟病友交流经验，从网络获取相关医疗知识与信息，获取足够的资讯，这些资讯可以跟医者的解释同时作用于患者及其病情，从而增加自己的主动性，而非一贯被动的接受和乖乖听从。

[1]杨善华.当代西方社会学理论[M].北京：北京大学出版社,1999：389.

[2]皮埃尔·布迪厄,华康德.实践与反思：反思社会学理论导引[M].李猛,李康译.北京：中央编译出版社,1998：143.

[3]皮埃尔·布迪厄.实践感[M].蒋梓骅,译.南京：译林出版社,2003.

[4]苏力.送法下乡：中国基层司法制度研究[M].北京：中国政法大学出版,2000：36.

[5]高宣扬.布迪厄的社会理论 [M].上海：同济大学出版社,2004：162.

[6]米歇尔·福柯.规训与惩罚[M].刘北成,杨远婴译.北京：生活读书新知三联书店,1999：29.