指端损伤的治疗

毛仁群 王利

指端损伤是指手指远侧横纹和远指间关节（包括远指间关节）以远的任何软组织、甲、甲床、以及远节指骨的损伤。发病率较高，治疗不当会导致患指长期的疼痛、痛觉敏感、感觉迟钝、软组织挛缩、手指短缩、指甲畸形，受累关节僵硬和手指的抓握力降低等后遗症。如何对其进行治疗，直接关系到后期手指外观、感觉及功能的恢复情况。本综述目的是阐述和探讨指端损伤的、解剖、损伤评估和指端损伤治疗方法等内容。

1 解剖与生理

手指指端主要由三种结构组成：指腹、指甲和甲床、末节指骨。

指腹及皮下组织的结构与手掌其他部位不同，指腹是一个没有间隙的密实组织，表皮下是厚且致密的纤维层，皮肤表面有大量细小的皮纹，皮下组织中有许多纤维带，将致密的纤维层牢固地固定在远节指骨的骨膜之上，使指腹皮肤移动性较小，以利于手指的握、抓、持、捏等功能，其真皮层含有丰富的游离神经末梢和感觉小体，感觉灵敏。

指甲：由扁平的角化鳞状上皮细胞组成；其生长由甲床根部较厚的生发基质产生，其余甲床属于不育基质，为指甲的牢固附着提供了一层附属物。指甲作为一种防护板，使指端在抓握东西时更牢靠，感觉更敏锐。指甲的正常生理生长速度是0.1mm/天，大约为脚趾甲生长速度的2～3倍。

甲周组织：有甲上皮：附着在指甲近侧边缘的皱襞。甲周皮：甲两侧的皱襞。甲下皮：指甲游离的远端下肥厚的表皮。

末节指骨：手指最远端骨性结构，通过远之间关节相连，对指端的拿、捏、抓等灵活活动起着重要作用。伸指肌腱止点及深屈肌腱止点分别附着于其掌侧和背侧基底部，故指端损伤时往往造成肌腱的断裂，形成锤状指或Jersey指。

2 指端损伤分型

目前，指端损伤主要分为：Evans和Allen两种分型:

2.1 Evans在2000年根据指端的三个组成部分：指腹(P)、指甲（N）和骨骼（B），提出了指端损伤PNB分类方法[1]。此分类显示了每一类中的亚类，优点在于能精确地描述指端的损伤情况，并能对每种损伤的恰当急诊治疗有很好的指导作用[1]，但这种分类方法仍存在较多争议，评分过于复杂多样。

2.2 Allen[2]提出通过描述指端损伤平面来进行分类，分为4型：Ⅰ型远节指端的损伤，不影响甲床和指骨;Ⅱ型损伤累及甲床边缘;Ⅲ型损伤涉及整个甲床;Ⅳ型损伤累及远节指骨水平,接近远节指间关节。这种分类方法临床上运用较为广泛，不足之处在这种分类不适用于斜行断面的指端损伤。

3 指端损伤的治疗

3.1 一般治疗 病人在受伤后，首先需进行止痛、止血、简单清创、包扎、破伤风免疫和抗生素肌注等，必要时需一期缝合和夹板固定。一期伤口彻底清创可大幅度降低伤口感染的发生率。单纯指端皮肤裂伤时需要一期间断缝合伤口，7～10天后拆线。末节指骨骨折时需夹板固定，促进伤口及骨折愈合。

3.2 指端缺损 指端缺损的处理方法有很多，治疗原则包括：(1)尽量保留伤指长度;(2)尽可能恢复到良好的感觉;(3)早期功能锻炼，避免关节僵硬;(4)注重外观。

在建筑施工和设计中，基础设计和施工至关重要，因此，需要对基础进行合理的设计，并不断进行优化。在基础设计过程中，要根据施工现场的地质条件和环境选择桩基类型，确定桩基的截面尺寸和配筋率，并确定桩基的布置间距，在满足结构性能和工程需要前提下，减少成本，满足工程的经济效益。

小面积（小于1cm）、清洁、表浅且无骨外露的指端皮肤缺损，可保守治疗，用凡士林纱布或其他不粘的敷料包扎创面，3～6周可完成疤痕愈合[3]。

指端皮肤软组织缺损大或伴有甲床缺失和末节指骨外露时需手术治疗，修复方法包括以下几种：

3.2.1 残端修整术 残端修整术是指把部分裸露的末节指骨咬除后短缩后直接缝合，适用于对外观与功能要求不高的中老年人和体力劳动者,尤其是无名指、小指。短缩直接缝合时要注意:不要过分追求保留伤指的长度而张力过大缝合,以免伤指残端缝合处皮肤坏死，同时还要注重手指的外形。

3.2.2 游离植皮术 主要应用于末节指腹单纯皮肤缺损,无肌腱及骨外露者。就近取质量接近指端的全厚游离皮片移植覆盖缺损的指端,并打包加压以提高移植成活率。无需短缩指骨,损伤小,使手指功能达到最大限度的保留，但有不耐磨、不耐寒、感觉障碍、供区损伤及疤痕等不足[4]。

3.2.3 局部推进皮瓣 V-Y局部推进皮瓣: Tranquilli－Lealli在1935年和Atasoy在1970年先后提出掌侧V-Y推进皮瓣修复指端缺损，应用广泛，意义深远。目前掌侧V-Y皮瓣仍应用广泛,尤其适于保留有较多掌侧组织的横行或背侧斜损伤[5]。无需植皮及二次手术断蒂，手术简单，术后并发症少，指端感觉良好，但缺点在于推进距离＜1.0cm，修复面积有限。

近年来，许多学者对V-Y推进皮瓣进行改良，王志斌等[6]以V-Y双推进皮瓣修复指端缺损；张圣兵等[7]术中切口两侧锐性游离则同时切断了皮瓣上方相关皮系韧带和纤维隔对皮瓣的牵制，使其在垂直方向的活动度和推进距离进一步增加。

3.2.4 邻指皮瓣 邻指皮瓣：早在1950年Gurdin使用相邻手指背侧皮肤形成皮瓣, 修复患者指腹缺损, 供区游离皮片移植修复。但此方法需常规切断指背神经, 使皮瓣无法恢复良好的感觉。1975年Berger等提出了带指背神经的邻指皮瓣，将皮瓣内指神经背支与指固有神经残端缝合，可恢复一定的感觉功能。近年来，众多国内学者对邻指皮瓣也进行了相关改良，王春书等[8]以吻合神经的中指近节桡侧逆行邻指皮瓣修复拇指指端缺损，使后期指端的感觉及两点辨别能力大大提升。邻指皮瓣供受区皮肤质地相似，手术操作容易，在临床上被广泛应用，但需二期断蒂，治疗周期延长，且需将供受区手指强制固定3周，不适合多指损伤的修复。

近年来，指动脉顺行岛状皮瓣逐渐用于修复指端或指腹缺损[11-12]。与指动脉逆行岛状皮瓣相比，优点有：①手术切开范围小；②手术操作简便；③皮瓣血供完全依靠指动、静脉主干，血供好；④皮瓣包含指固有神经，无需感觉重建。缺点为：手指侧方正中切口可能出现线性瘢痕挛缩影响关节功能。

3.2.6 筋膜皮瓣 筋膜皮瓣在当今是一较热门的概念，主要有:(1)指背筋膜蒂皮瓣：应用为手指远端皮肤缺损，其不损伤手指主要血管和神经；手术操作简单，一次完成，不吻合血管，手术风险小，能获得良好的外形和感觉功能，不影响邻近手指，两指或多指同时受伤的患者优势更明显[13]。(2)指动脉筋膜皮瓣：刘金波等[14]以一侧指固有动脉筋膜为蒂形成逆血流的岛状皮瓣修复指端缺损，皮瓣与缺损组织结构相同,皮色相同,供区隐蔽，血供可靠,手术一次性完成,无需二次断蒂,外形好。

3.2.7 吻合神经血管的趾腹皮瓣及足拇甲瓣 主要用于示指和拇指的指端缺损，早在1980年Foucher等首次选用足拇趾腹皮瓣移植修复手拇指指腹缺损获得成功。1980年Morrison等开始提出带趾甲足拇甲瓣法，后对其又进行了改进[15]，我国的程国良等[16]首先报道拇趾趾腹皮瓣移植采用吻合趾-指动静脉重建血液循环获得成功，随后又有众多学者潘勇卫等[17]做了相关改进，取得了良好的效果，但此治疗方法较复杂、手术操作难度大，需牺牲足趾，临床应用受到一定制约。近年来，众多学者在此基础上不断对拇甲瓣的术式进行改进，取得了较好的疗效，使伤指甲再生、外观、功能得到最大限度的恢复。

3.3 指甲和甲床的损伤

3.3.1 甲下血肿 指端的压砸伤常导致甲下血肿，首先应行伤指X线平片检查是否有末节指骨骨折。如无末节指骨骨折，甲板未与甲皱襞分离，不论血肿大小如何，都可以保守治疗[18]，采用钻孔疗法，可方便快捷地减轻患者的疼痛。但如合并末节指骨骨折，应拔除指甲板，予以清创并修复甲床，依骨折的具体情况，复位并予以固定。

3.3.2 单纯指甲和甲床损伤 单纯甲床裂伤，可用6/0的可吸收缝线修复；累及甲床生发基质裂伤时，则需要更细致的修复。拔除的甲板需原位缝回甲床，或用人造指甲或薄塑料片缝回甲床起到夹板的作用，隔离甲床生发基质,防止甲床与甲皱襞的粘连,并有引导新甲长出的作用。

3.3.3 甲床缺损 甲床部分或全部损伤缺损，应进行甲床的修复和重建，包括甲床扩大、甲床移植等。2003年王利等[19]通过对手指的解剖发现，国人甲上皱襞内的甲根长度平均占指甲长度的22%。因此，可行甲床扩大术使甲床扩大3～5mm。紧接着王利等[20]采用切除甲皱襞和矩形推进皮瓣两种方法行甲床扩大术修复45例指甲床缺损，取得了良好的效果。应用王利和Adani等[21]介绍的方法延长指甲,手术操作快,方法简单、值得推广。王海东等[22]用甲床回植的治疗方法急诊修复甲床缺损，效果显著。

3.4 末节指骨骨折 末节指骨远端粗隆的粉碎性骨折通常无需内固定，但应给予患者适当的止痛及4周的夹板外固定。如果合并有甲床和指腹的撕裂伤，则需要对伤口进行彻底的清创、消毒，并细致修复损伤的甲床和指腹皮肤；不稳定或明显移位的末节指骨骨折则应手术治疗。

3.5 锤状指 伸指肌腱在末节指骨背侧的部分由两侧束汇集而成,为伸肌腱Ⅰ区, 此区域的指伸肌腱断裂导致末节手指不能伸直,呈现屈曲畸形,称为锤状指[23]。

大多数锤状指可以采用Mick’s夹板固定，将远指间关节固定于过伸位，固定6～8周。例如王真[24]利用自制“T”形指托治疗锤状指，具有结构简单、取材容易、成本低廉、不影响其他手指活动等优点。而保守治疗失败的开放性锤状指损伤、末节指骨基底部骨折累及远指间关节面1/3以上、或伸指肌腱止点断裂伴远指间关节半脱位等情况，则需手术治疗。无论非手术或手术治疗均应以恢复骨的连续性和关节面的平整性，保证伸肌腱力臂恢复原有长度，恢复屈伸平衡为目的。

3.6 Jersey手指 Jersey手指与锤状指发病机理相反，指远指间关节屈曲时受到强大的反作用力，造成屈指肌腱止点处断裂，常合并末节指骨基底部撕脱性骨折，手指末节屈曲不能。环指发生jersey损伤的几率较高，达75%。指深屈肌腱均有不同程度的回缩，甚至回缩至手掌。Jersey指必须手术治疗，包括骨折的固定、肌腱的一期修复、陈旧性损伤的肌腱移植等，如不及时手术治疗，屈指深肌腱如果回缩严重或陈旧性损伤，后期的功能恢复不佳，预后不良。

4 结论

总之，指端损伤发病率高，且组织结构复杂、精细，在我们处理这类损伤时要充分全面地考虑手指的功能、外观等因素，使患者后期功能及外观尽可能达到最好。

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